BRUCIARE FA SEMPRE MALE

I brindisini se ne saranno sicuramente accorti che in questi giorni di assenza di vento l’aria in città era irrespirabile. Giungendo a Brindisi da qualsiasi direzione si notava una cappa grigiastra sulla città ed i focolai di combustione, quelli industriali e quelli agricoli, emettevano colonne di fumo che ristagnavano nella parte bassa dell’atmosfera. Fortunatamente gli impianti di riscaldamento ed i caminetti non erano ancora accesi e la centrale a carbone di Brindisi Nord era ferma. Storicamente la combustione del carbone è stata associata a sintomi respiratori e mortalità in relazione a brevi periodi di elevate emissioni. Il più famoso di questi episodi accadde a Londra nel 1952 quando, per il verificarsi di un fenomeno climatico noto come inversione termica, si registrò un sorprendente aumento dei decessi. Nell’inversione termica accade che l’aria degli strati inferiori dell’atmosfera, la quale normalmente dal suolo sale verso l’alto per effetto del suo riscaldamento a terra, rimane invece al suolo. Viene così impedito ogni rimescolamento verticale e le polveri sottili e gli inquinanti persistono vicino al terreno. A Londra il fenomeno fu attribuito alla persistenza a terra degli inquinanti prodotti dalla combustione di carbone. Molti altri episodi simili sono descritti nella storia come a Meuse Valley in Belgio nel 1930, a Donora in Pennsylvaniain e negli anni ’70 e ’80 a Philadelphia, Steubenville, Santa Clara, St. Louis, Utah valley, Detroit, eastern Tennessee. Per verificare se questa associazione tra aumento del particolato in aria ed i decessi non fosse casuale, Joel Schwartz , Professore all’Harvard University di Boston, ha esaminato a Philadelfia i decessi dei giorni con massimo inquinamento con quelli avvenuti nei giorni in cui si è registrato il minimo inquinamento. Nei giorni con elevata concentrazione di particolato il rischio di morte per la popolazione esposta aumentava dell’8%. I decessi per broncopatie croniche aumentavano del 25% e quelle per polmonite del 13%. In aumento anche i decessi per infarto miocardico ed ictus. In giornate come queste è meglio chiudersi in casa o allontanarsi dai centri urbani, soprattutto per cardiopatici e broncopneumopatici. Tutti i processi di combustione contribuiscono ad aumentare il rischio di decesso a breve termine. Ovviamente anche il traffico urbano, i termovalorizzatori e le cantrali a biomasse. La quantità di sostanze pericolose a breve e a lungo termine che fuoriescono dai processi di combustione è notevole ed è molto difficile testare singolarmente ogni agente inquinante. Per fare ciò, i tossicologi, gli esperti che si occupano degli effetti sull’uomo delle sostanze chimiche, mettono a contatto con cavie misture estratte dalle diverse emissioni. Oppure, dosano nel sangue, nelle urine e nei tessuti delle persone esposte, sostanze che esprimono il passaggio dell’inquinante nell’organismo umano. Un po’ come è avvenuto per la diossina a Taranto, che oltre ad essere trovata in eccesso nel formaggio prodotto col latte degli ovini pascolati nei pressi dell’acciaieria, è stata rinvenuta in elevate quantità anche nell’uomo. Nel caso di Brindisi sarebbe possibile testare la presenza nell’organismo umano di idrocarburi policiclici aromatici e loro derivati nonchè di altre sostanze “spia” del contatto con inquinanti, confrontandola con i valori di esposizione agli stessi. Dopo lo studio di Maria Serinelli ed Emilio Gianicolo, ricercatori del CNR, sui decessi a Brindisi in rapporto ai valori giornalieri degli inquinanti, quello della ricerca di questi ultimi nell’organismo delle persone più vicine alle fonti di inquinamento è il passo successivo assolutamente necessario. Recentemente la Regione Puglia ha finanziato un progetto triennale, promosso dall’Ares e dalla ASL di Brindisi, destinato alla realizzazione di studi mirati a valutare il rischio correlato all’esposizione di inquinanti ambientali nella provincia di Brindisi in relazione a presenze industriali ad alto rischio di inquinamento. Ma oltre le ricerche e gli studi sarebbe necessario mettersi intorno ad un tavolo per un programma di realistica riduzione delle emissioni da combustione, da qualunque fonte provengano. Sarebbe un’azione politica ad elevato impatto sanitario.

LETTERA APERTA AL PRESIDENTE DELLA GIUNTA REGIONALE ON. NICHI VENDOLA SUI MORTI ED I MALATI NEI PETROLCHIMICI PUGLIESI

Egregio Presidente

il 1° dicembre scorso alcune associazioni impegnate nella tutela della
salute dentro e fuori i luoghi di lavoro (Salute Pubblica e Medicina
Democratica) hanno indirizzato anche a Lei, insieme ad una lunga serie
di autorità con competenza in materia sanitaria nella nostra regione
(l’Assessore alle Politiche della Salute,i Sindaci di Brindisi e
Manfredonia, i Presidenti delle Province di Brindisi e Foggia ed i
relativi Direttori Generali delle ASL Provinciali, il Direttore
dell’Arpa, , i Presidenti degli Ordini dei Medici), una articolata
lettera perchè si richiedesse, sulla base di recenti evidenze
scientifiche, all'Istituto Superiore di Sanità di rianalizzare gli
studi di mortalità sui lavoratori dei petrolchimici di Brindisi e
Manfredonia, dai quali si sono ricavate sinora informazioni
erroneamente rassicuranti. La rianalisi degli studi sarebbe di grande
interesse per quei lavoratori esposti ed ancora in salute che
potrebbero beneficiare di misure di prevenzione.
A questa lettera l’unico ad aver dato risposta è stato il Direttore
Generale dell’ARPA, il Prof Giorgio Assennato, il quale ha espresso la
propria disponibilità a sostenere l'Assessorato alle Politiche della
Salute e le ASL di Brindisi e Foggia nella rianalisi degli studi sui
lavoratori dei petrolchimici di Brindisi e Manfredonia condividendo le
ragioni della richiesta.

Per maggior chiarezza mi sembra utile ricordarLe che le due
associazioni nel dicembre scorso avevano denunciato importanti
inesattezze metodologiche negli studi condotti in sede giudiziaria
sulle popolazioni lavorative di Brindisi e Manfredonia, al punto che i
lavoratori apparivano in condizioni di salute migliore della
popolazione generale. In realtà il confronto non andava eseguito con
la popolazione generale ma con gruppi di lavoratori meno esposti o
niente affatto esposti nello stesso stabilimento. Di questo si è già
accorta la Procura della Repubblica di Venezia che ha disposto la
rianalisi dello studio di Porto Marghera rilevando nei lavoratori
esposti 80 decessi in più per tutte le cause rispetto alle attese.
Purtroppo le decine di migliaia di famiglie che hanno negli ultimi
decenni avuto un congiunto a lavoro nei due petrolchimici pugliesi,
non solo hanno visto assolti o prosciolti i responsabili degli
impianti dalle accuse di
aver provocato le malattie ed i decessi dei loro cari, ma non
hanno neppure potuto giovarsi delle competenze messe a disposizione
dell’ARPA Puglia (pensi alle attese in campo risarcitorio ed
assicurativo) perché nessuna delle Autorità interpellate dalle
associazioni in questione ha finora richiesto all’Istituto Superiore
di Sanità il data-base delle due coorti esaminate a Brindisi e
Manfredonia.

Le scrivo pertanto per sollecitare una Sua concreta iniziativa in
risposta alla proposta delle associazioni ed alle attese delle
famiglie dei lavoratori dei petrolchimici pugliesi, attraverso la
richiesta delle basi di dati all’Istituto Superiore di Sanità in modo
che possano essere rianalizzate dall’ARPA Puglia e dalle Unità di
Epidemiologia delle ASL interessate secondo i criteri accennati.

Certo di un suo positivo riscontro, porgo distinti saluti

CHI DIFENDERA’ IL MALATO DALLA MEDICINA?

L’abbondante cronaca giudiziaria di questi mesi estivi vede la Puglia teatro di numerose vicende di corruzione politica e gestionale interessanti il vasto campo della sanità e dei rifiuti. Nei confronti delle indiscrezioni emerse, attraverso la pubblicazione di stralci di intercettazioni e delle relative ricostruzioni di intrecci politico affaristici, si sono levate veementi le difese degli interessati o di chi, a diverso titolo, si è sentito o è stato mediaticamente e politicamente coinvolto nonché le difese o gli attacchi dei commentatori.
Dal dibattito sviluppatosi intorno alle tristi vicende di cui le indagini si sono interessate non è sinora emersa una difesa altrettanto energica dell’interesse maggiormente colpito dai fatti descritti dagli organi di informazione e cioè quello dei cittadini ed in particolare quello dei cittadini ammalati. Si sa, quelli degli ammalati sono, al di là della retorica dei paladini di turno, interessi molto deboli a confronto di quelli delle professioni sanitarie, dell’industria biomedica e della classe politica. L’ordine di elencazione non è casuale ma corrisponde a quella che riteniamo la rispettiva capacità di condizionamento da parte dei tre poteri sul servizio sanitario pubblico, almeno su quel che rimane di veramente pubblico di questo patrimonio comune. Ma proprio tale debolezza ci preoccupa giacché ci pare anche esaurita la stagione dei movimenti di tutela dei diritti del malato, i quali, assorbiti come sono stati in ben strutturati e legiferati organismi istituzionali, hanno ridotto il loro ruolo di critica ad aspetti logistico-organizzativi che per nulla intaccano il nucleo storico del problema della tutela della salute, il quale è un nucleo tutto esprimibile in rapporti di potere tra gli attori del sistema sanitario e che, per semplicità e per chiarezza, possiamo indicare anche nel rapporto tra la medicina ed il potere.
Per non rimanere nel pur sempre necessario carattere generico delle analisi, cercheremo di entrare nel merito facendo riferimento a fatti concreti come le “protesi fetenti” che abbiamo appreso essere state impiantate in inconsapevoli pazienti chissà per quanto tempo ed in quale quantità. Fenomeno portato a conoscenza dell’opinione pubblica pugliese in queste settimane ma scoperto anche in Lombardia lo scorso anno in una struttura privata, peraltro appartenente ad un gruppo sanitario religioso che si appresta ad operare anche in Terra d’Otranto. A dimostrazione che la difesa del malato da suprusi e raggiri non è solo questione di gestione pubblica o privata né crediamo che sia una questione imputabile solo a comportamenti criminali di singoli. Se la medicina risponde ai comandi dell’industria e la politica non sa piegarla agli interessi della gente che dovrebbe rappresentare, per l’ammalato non c’è scampo, subirà interventi sanitari dettati da interessi a lui estranei. Né risulteranno risolutivi provvedimenti di contenimento di spesa quali soli sono stati sinora proposti dagli addetti ai lavori.
Lo stesso ragionamento vale per la prevenzione, quella vera, quella cioè che previene le malattie. Se la medicina sarà sospinta dai finanziamenti industriali solo a curare ed il potere politico non finanzierà la ricerca per prevenire, avremo sempre più ammalati e sempre più cure, non importa se di incerta efficacia.
Si pensi inoltre all’esplosione del ricorso alla diagnostica radiologica con radiazioni ionizzanti pur in presenza di una altrettanto efficace diagnostica non ionizzante e, quindi, non cancerogena. Il cittadino avrebbe diritto ad una migliore informazione. Invece anche ai sani si propongono pacchetti diagnostici di dubbia utilità e di probabile nocività nell’indifferenza o nell’ignoranza delle autorità sanitarie.
E allora chi aiuterà il povero ammalato? Esiste una qualche possibilità che la scienza medica si metta ad esclusivo servizio dei suoi interessi come quello di non ammalarsi per cause esogene rimuovibili e di ricevere solo le cure assolutamente necessarie ed efficaci? Risulta evidente il conflitto tra l’interesse del cittadino e della collettività e quello della medicina, nella sua prevalente e storica rappresentazione. Né si può ritenere che i rapporti di forza potranno essere capovolti all’interno di un incontro individuale che persino gli arredi di ambulatori e reparti significano nella sua cruda dimensione: il malato disteso, il medico in piedi. Dovrebbe essere la politica a piegare la medicina al servizio della collettività ma di questo non vediamo traccia nè nei discorsi nè nei comportamenti attuali.
Dovranno, in definitiva, i cittadini stessi assumere questo irrisolto problema politico e difendersi dalla medicina e non banalmente dalla “malamedicina”, scorciatoia mediatica quest’ultima per nascondere i sopraccennati conflitti di interesse. I rapporti di forza attuali nella società non fanno sperare in una riemersione degli interessi dei cittadini più indifesi nei confronti della medicina. È possibile tuttavia che questo problema trovi in un prossimo futuro la sua sede naturale nei movimenti spontanei che, pur senza i riflettori dell’informazione, stanno seriamente operando al Sud, come anche in Puglia, sui temi delle discariche, della invasione eolico-solare, delle centrali a biomasse, del carbone e degli inquinanti ambientali, a condizione che ne comprendano la strettissima affinità con le loro lotte.

SENZA INCENTIVI NESSUNA EFFICIENZA

Alla fine del corso di medicina palliativa che abbiamo organizzato a Brindisi, chiacchieravo con Giovanni Elia, il medico italiano, esperto in cure palliative, che dirige un Hospice a San Diego (USA) e che ha animato le due giornate di studio da noi intitolate per l'appunto "italo-americane". Dai medici americani vogliamo sempre sapere quanto guadagnano e con mia sorpresa Giovanni mi ha detto: "la mia soddisfazione proviene dai pazienti che vedo: o ne vedo 2 o ne vedo 100 il mio guadagno non cambia". Sembrerebbe un'eccezione nel panorama americano, ma non è proprio così. Poi, raccontando le mie difficoltà ad ottenere risposte veloci dal supporto amministrativo della mia ASL (personale, apparecchiature, riparazioni, piccole forniture ecc), mi ha detto."Da noi gli amministrativi guadagno sui risparmi e sulla efficienza che riescono a realizzare. Se non c'è un incentivo, è difficile ottenere efficienza". Quindi, medici ben pagati che non hanno bisogno di ricorrere alla libera professione per raggiungere un reddito di tutta tranquillità, impiegati stimolati a far funzionare la struttura. Ai medici basterebbe anche dare riconoscimenti di altro tipo: possibilità di effettuare visite di formazione in centri specilizzati una volta l'anno, libri e riviste per aggiornarsi. Giovanni può stare fuori dalla sua struttura per due mesi all'anno per finalità di aggiornamento. Quello che Giovanni mi ha anche detto e che devono sapere i miei lettori, è che il suo contratto è comunque a tempo determinato e che, se la struttura in cui opera non raggiunge gli obiettivi economici ed assistenziali, alla scadenza non gli verrà rinnovato.
Le cronache di questi giorni ci dicono invece che in Italia la politica che governa la sanità ed il management dalla stessa espresso non si curano affatto del raggiungimento di obiettivi assistenziali ed economici. I medici che vogliono ben operare non hanno nessun incentivo e riconoscimento, per questo capita che le strutture a loro affidate non funzionino e a questo non sembra esserci alcun rimedio. I sindacati chiedono aumenti ed incentivi a pioggia, per chi lavora e per chi non lavora. Tutto questo genera sprechi ai danni delle tasche dei cittadini. L'esperienza pugliese ha dimostrato che i metodi di governo sono sempre gli stessi chiunque giunga al potere. Per questo forse alle prossime lezioni servirebbero dei partiti tematici. Me ne vengono in mente due: "Per una buona sanità" e "contro discariche e inceneritori". Naturalmente non sarò candidato, ho troppi pazienti da vedere per avere anche il tempo di fare politica.

A VOLTE RITORNANO

Passata la buriana elettorale alla quale ho partecipato da semplice elettore, posso riprendere i miei commenti raccontando qualche storia ai miei dieci lettori. Purtroppo racconto quasi sempre storie che mi capita di vivere in ragione del mio lavoro, ma come si fa, si racconta quel che si vive. Ieri sono stato ad Andria, una città importante della Puglia, a 150 Km dalla mia. Un'associazione ONLUS nata per ricordare una giovane insegnante morta lo scorso anno per un rarissimo tumore alla mammella, aveva indetto un concorso per la ricerca scientifica su questo tipo di cancro. Avevo risposto al bando e non senza sorpresa mi sono ritrovato tra i vincitori. Ieri si svolgeva la cerimonia di consegna della borsa di studio. Per me è stato un ritorno in quella città. Infatti dal 2005 al 2007 vi ho trascorso un periodo lavorativo non come medico ma come direttore generale della neonata asl della sesta provincia pugliese, la BAT (Barletta Andria Trani). Tra il folto pubblico c'erano molte persone con cui avevo lavorato in quei due anni e la loro presenza mi ha indubbiamente fatto molto piacere. Ho lasciato quell'incarico volontariamente perchè mi sembrava che gli sforzi fatti per promuovere il servizio sanitario pubblico non fossero condivisi dai miei superiori che mi avevano nominato. Comunque quella esperienza ho raccontato nel libro "La Sanità Malata" edito da Glocaleditrice di Lecce a dicembre 2008. Per chi fosse ancora interessato a cambiare la nostra sanità.

LO ZIO DI LUCIA O DEGLI ERRORI IN MEDICINA

Fonti attendibili riportano che ogni giorno in Italia 400 persone vengono ricoverate in ospedale per malattie causate dai farmaci. In gergo si chiamano effetti collaterali ma in realtà sono vere e proprie malattie causate dai medicinali assunti per curarne altre o più spesso per prevenirle. Se 400 ogni giorno sono le persone che si ricoverano perché i sintomi ed i segni delle loro malattie da farmaci sono diventati così eclatanti da non poter essere gestiti senza il ricorso ad una struttura sanitaria, non saprei dire a quanti multipli di 400 ammonti il numero di coloro che patiscono delle stesse conseguenze in forma più lieve ma altrettanto inattesa e contrariante. Già, perché uno dalla medicina si aspetterebbe solo salute e non anche nuova malattia. Negli anni ’70 un sociologo di origine austriaca (ma assolutamente apolide), Ivan Illich, coniò un termine particolare per questo fenomeno della medicina moderna: iatrogenesi, che sta per generazione (di malattia) da parte del medico o della medicina. Illich attribuiva il fenomeno alla progressiva espropriazione dell’individuo e della sua comunità della capacità di guarire con il conseguente trasferimento in una istituzione esterna di questo potere. Se una critica così radicale alla istituzione sanitaria non troverebbe oggi, come allora, molti convinti seguaci, è invece tangibile la perdita di autogestione prodotta dalla moderna medicina e dalla pressione culturale del complesso mediatico-bio -industriale nella nostra società. Basti pensare al frequente riscontro di persone in perfetto benessere che chiedono al loro medico di eseguire esami diagnostici per sapere se stanno davvero bene.
Le malattie da farmaci non sono dovute solo alle proprietà del singolo medicinale, ma spesso alla interazione con altri farmaci oppure ad errato dosaggio. Lo zio di una mia amica, ricoverato in un ospedale di eccellenza della nostra regione per una frattura ad una vertebra causata da una caduta accidentale, è morto per una emorragia interna dovuta molto probabilmente al fatto che, anziché ridurre la terapia anticoagulante che eseguiva per una cardiopatia, se ne è aggiunta dell’altra provocandone il decesso. Che le cose si stessero mettendo male si poteva capire un po’ prima di quando si è inutilmente capito, se solo il medico di reparto avesse compreso il significato dei risultati di alcuni esami di sangue senza attendere l’allerta lanciato dal laboratorio. Per correre ai ripari la medicina ha creato una nuova disciplina, il risk management, cioè la gestione del rischio, che studiando gli errori cerca di comprenderne le cause ed individuare le correzioni necessarie per prevenirle. È un metodo nato in ambito militare che esprime senza dubbio buona volontà e desiderio di miglioramento. Tutto ciò richiederebbe una cultura degli errori che nel nostro paese non è sviluppata quanto nei paesi anglosassoni dove ogni errore importante è oggetto di analisi e discussione nello staff medico senza colpevolizzare nessuno. La gran parte degli errori in medicina sono dovuti, però, a stanchezza degli operatori, ad eccessiva confidenza con le procedure o a mancanza di controlli. Ma talora ad ignoranza dovuta non certo a mancato aggiornamento, ma ad una vastità delle conoscenze a cui la superspecializzazione e la supersettorializzazione della medicina non tengono più dietro. L’organizzazione dei nostri ospedali è ancora basata su una rigida suddivisione per discipline mentre l’ammalato ha sempre più bisogno di un’assistenza interdisciplinare. Se al letto della zia di Lucia si fosse da subito avvicinato il laboratorista esperto di coagulazione, molto probabilmente oggi sarebbe ancora tra noi.

"HOMER SIAMO NOI"

Con questa battuta Eugenio Picano ha chiuso la conversazione nella saletta della Radioterapia di Brindisi, gremita nei suoi trenta posti inclusi quelli in piedi. Questa conferenza di Picano è stata anche l’occasione per inaugurare lo schermo al soffitto ed il proiettore di slides, attrezzatura tutta rigorosamente comprata ed installata con i soldi provenienti dalle donazioni dei pazienti all’associazione che sostiene le attività del reparto. Perché “Homer (Simpson) siamo noi”? Perché noi medici siamo i primi ad ignorare quante radiazioni ricevono i nostri pazienti e gli operatori sanitari quando prescriviamo un esame radiologico. E poiché un esame radiologico su tre è inappropriato, ciò vuol dire che un terzo della dose di radiazioni alla popolazione è inutile e concorre inutilmente ad un danno che in questo momento può essere quantificato come pari ad un dieci per cento dei tumori diagnosticati ogni anno. La lezione è durata tre quarti d’ora e spero che presto possa essere seguita sul web da tutti gli interessati. “Il paradosso dell’abbondanza”, quello della disponibilità di una gran quantità di indagini sanitarie tra cui quelle radiologiche è stato spiegato nei minimi dettagli da questo grande scienziato italiano che oggi a 50 anni dirige uno dei più importanti istituti biomedici del CNR a Pisa con un addentellato non troppo conosciuto a Lecce. Ma Eugenio Picano è noto ad una fetta del pubblico per un’altra vicenda tutta “italiana” che nel 2002 lo vide protagonista di un concorso per professore ordinario di cardiologia dove, pur avendo titoli scientifici superiori a quelli dei suoi esaminatori messi insieme, fu bocciato. Qualche tempo dopo i suoi esaminatori, tra i quali il prof Rizzon, cattedratico di cardiologia dell’Università di Bari, fu arrestato con l’altro componente della commissione con l’accusa di aver truccato il concorso. L’inchiesta fu seguita dalla giornalista Mara Chiarelli della Repubblica e i suoi articoli sono ancora consultabili sul web. Pare che l’inchiesta, a 6 anni dall’avvio, non sia ancora stata chiusa dalla Procura della Repubblica di Bari. Ma intanto Picano ha ricevuto il suo ristoro morale essendo stato scelto come guida dell’IFC-CNR.
Dopo la sua vicenda “concorsuale” Picano ha scritto due libri. Uno umoristico sulla ricerca in Italia (“La dura vita del beato Porco”) ed uno sull’inappropriatezza degli esami esami sanitari scritto a quattro mani col medico genovese Paolo Cornaglia Ferrarsi (“Malati di spreco”) .
Sono stato molto contento di averlo ospitato nell’ospedale di Brindisi. Anche io, pur non conoscendolo fino a qualche mese fa, mi sentivo moralmente in debito con lui e con la mia coscienza. Quando ero direttore generale della ASL Bat mi trovai a dover portare i saluti ad un congresso di cardiologi. Conoscendo la vicenda concorsuale di cui vi ho appena parlato, rimasi basito alle parole apologetiche che l’allora assessore alla sanità pugliese, Alberto Tedesco, indirizzò al prof. Rizzon presente in aula. Ora, dopo questo incontro, ho la coscienza un po’ più in pace.