SALUTE E GUERRA: LA SCIENZA A SERVIZIO DELL’UOMO

L’esperienza dell’Istituto di salute pubblica e di comunità dell’Università di Birzeit, in Palestina, rappresenta un esempio di medicina applicata alle reali condizioni di deprivazione della popolazione. Così come il medico finalizza la sua opera al sollievo della sofferenza individuale, la medicina pubblica o sociale e, nel suo ambito, l’epidemiologia dovrebbero essere orientate all’individuazione dei parametri sociali, economici e politici che influenzano le condizioni di vita e (di conseguenza) di salute di una collettività e dei singoli.
E’ noto, infatti, che le condizioni di salute di una popolazione vengono influenzate dal grado di sviluppo dei servizi sanitari solo per il 20 per cento, mentre nella restante parte giocano un ruolo rilevante le condizioni socioeconomiche.
Un esempio illuminante, a questo riguardo, si trova in un recente lavoro di Rita Giacaman (direttrice del citato istituto palestinese) e dei suoi collaboratori apparso sull’European Journal of Public Health, lavoro che tratta dell’impatto sui civili palestinesi dell’invasione dell’esercito israeliano nelle città della West Bank. L’invasione prese il via 29 marzo del 2002 e il seguente coprifuoco fu imposto in 5 città dei territori occupati per 45 giorni consecutivi. I ricercatori palestinesi hanno studiato l’impatto dell’occupazione israeliana sulla qualità della vita sociale, attraverso la somministrazione di questionari che presentavano domande riguardanti danni alle abitazioni, alle finanze familiari e direttamente alla salute. E’ stato anche implementato un sistema di scoring apposito. I danni alle abitazioni sono risultati di vario genere: dalle interruzioni della fornitura di energia elettrica e di acqua, ai colpi di arma da fuoco e alle esplosioni, fino alla distruzione della propria abitazione o di quelle vicine. I danni di tipo finanziario comprendevano la perdita del lavoro, la carenza di cibo e la carenza di liquidità; i danni alla salute riguardavano infine la necessità di trasferire la propria abitazione, l’accesso alle cure mediche ed episodi di stress psicologico. I risultati dei questionari sono poi stati sottoposti ad analisi statistica multivariata.
Le carenze di acqua e di elettricità furono peggiori nella città di Jenin e ciò è in accordo con la severità dell’attacco militare e con i danni riscontrati alle abitazioni civili in quel capoluogo. In quella città, infatti, il 91 per cento degli intervistati riportava esperienze di esplosioni e colpi di arma da fuoco, mentre a Tulkarm l’87 per cento riportava distruzioni delle infrastrutture.
Nella città di Betlemme è stata invece rilevata la maggiore perdita di posti di lavoro (29 per cento degli intervistati), probabilmente in relazione al crollo del turismo religioso.

Altre spiegazioni per la perdita di lavoro fornite dagli intervistati includevano il collasso dell’economia locale, la distruzione degli edifici in cui avevano lavorato, nonchè il continuo e serrato assedio che impediva di raggiungere i luoghi di lavoro. Jenin sembrava avere il peggiore tasso di sofferenza per scarsità di viveri (64 per cento); vengono menzionati i metodi adottati per fronteggiare questa situazione, quali il mangiar meno e il razionamento del cibo, con una crescente preoccupazione per lo stato nutrizionale della popolazione e in particolare dei bambini. Ramallah risultava invece la città più colpita dalla carenza di accesso alle cure mediche. Tali carenze includevano,
in particolare, la gestione di malattie croniche come il diabete, l’ipertensione e le malattie cardiache. Viene anche riportata la carenza di antibiotici per il trattamento delle infezioni. Alcuni intervistati hanno riferito che, per fronteggiare la situazione, ne veniva somministrata una dose quotidiana più bassa per coprire più giorni di terapia.
Sempre a Ramallah viene riportata una percentuale più elevata di risposte che riferiscono l’insorgenza di problemi psicologici come insonnia, paura, episodi di tremore, stanchezza, depressione, disperazione, enuresi e, tra i bambini, episodi di pianto incontrollato.
L’analisi condotta ha messo in evidenza che i danni di tipo sociale ed alla salute erano significativamente più alti tra i soggetti con un livello di istruzione più basso e nei nuclei familiari più numerosi, mentre non si mostravano differenze in base al sesso. I danni di tipo psicologico risultavano significativamente più intensi quando avvenivano distruzioni della proprietà, carenze alimentari o difficoltà di accesso alle cure.
Gli autori concludono che sebbene «le attività di aiuto siano importanti, queste non forniscono una soluzione permanente alla sofferenza dei civili. Una soluzione permanente e giusta alle violazioni dei diritti umani che i civili palestinesi continuano a subire rappresenta l’unico rimedio in grado di produrre una migliore salute e una accettabile qualità di vita». Il lavoro riportato rappresenta l’applicazione di una metodologiascientifica alle condizioni di salute di una popolazione che vive in permanente stato di assedio, come quella palestinese
nei territori occupati.

CELLULARI E CORDLESS NON SONO INNOCUI, SOPRATTUTTO PER I PIU' GIOVANI

La telefonia mobile può definirsi una caratteristica della civiltà contemporanea e la sua penetrazione non ha confini a livello mondiale al punto che essa giunge nelle società in via di sviluppo assai prima di altri più necessari ritrovati della scienza e della tecnologia. Da molti anni i ricercatori stanno indagando se le radiazioni elettromagnetiche che investono l'organismo di quanti adoperano questa tecnologia abbiano effetti sulla salute degli stessi. Queste ricerche hanno portato a stabilire dei limiti per quanto riguarda gli effetti termici o di riscaldamento provocati da tali radiazioni. Ma c'è ancora ampia controversia sugli effetti più temibili cioè quelli a lungo termine rappresentati essenzialmente dai tumori.

Lo scorso anno alcuni ricercatori di istituzioni mediche australiane, austriache e svedesi hanno pubblicato una ricerca che ha rivalutato precedenti studi sull'argomento. In particolare hanno preso in considerazione quegli studi in cui si comparavano soggetti che usavano da più di dieci anni un telefono cellulare e in cui fosse indicato il lato maggiormente impiegato per l'ascolto, con soggetti che non utilizzavano il cellulare.

Ebbene i risultati hanno evidenziato che i soggetti che usano un telefono cellulare per almeno dieci anni o più, hanno un rischio doppio di vedersi diagnosticare un tumore al cervello dallo stesso lato di maggiore uso dell'apparecchio. I dati sono statisticamente significativi per i tumori di tipo gliale (gliomi), che sono anche i più frequenti, e per i neurinomi del nervo acustico, non per i tumori delle meningi (meningiomi).

Lo studio israeliano noto come INTERPHONE ha dimostrato inoltre che i forti utilizzatori di cellulari hanno un rischio maggiore di tumori della parotide dal lato di impiego.

Cellulari e cordless sono quindi apparecchi da utilizzare con molta cautela soprattutto nei più giovani. Il Central Brain Tumor Registry of the United States (CBTRUS) dal 1995 al 2004 ha registrato un incremento del 34% (da 13.4 casi per 100.000 abitanti nel 1994 a 18.2 nel 2004) della incidenza di tumori cerebrali nella popolazione americana non spiegabile con il fenomeno dell'invecchiamento della popolazione. Altre spiegazioni sono state avanzate come una più accurata registrazione con il passare del tempo ed un ritardo nella registrazione stessa. Ma pur avanzando queste cautele per i tumori maligni, lo stesso CBTRUS registra un significativo aumento dei tumori benigni nell'età tra 0 e 19 anni (astrocitomi pilocitici, meningiomi e tumori dell'ipofisi).

LA DELICATEZZA DELLE IMMAGINI RADIOLOGICHE

Negli ultimi mesi sono stati pubblicati due importanti lavori scientifici che riguardano gli effetti sulla salute umana delle radiazioni ionizzanti per scopi medici.
Il primo, pubblicato sul New England Journal of Medicine, riguarda il crescente ricorso alle procedure radiologiche negli Stati Uniti. Gli Autori stimano che almeno 4 milioni di Americani di età inferiore ai 65 anni sono esposti a dosi elevate di radiazioni ogni anno per immagini mediche. Il 70%( 665.613) degli individui arruolati nello studio avevano eseguito almeno una procedura diagnostica con impiego di radiazioni ionizzanti. La dose media effettiva accumulata dalle procedure diagnostiche è stata di 2.4 mSv (+/-6mSv) per individuo per anno, equiparabile, per intendersi, a quelle ricevuta da ciascuno di noi dalla radiazione naturale che proviene dalla terra e dal cosmo. Quindi un raddoppio della dose alla quale siamo naturalmente esposti. Nell'editoriale dello stesso numero della rivista, a commento dello studio americano si evidenzia che “manca un alto livello di evidenza del beneficio di tante procedure diagnostiche mentre questa esposizione cumulativa a radiazioni può provocare danni, anche se non è possibile individuare gli effetti avversi nel singolo paziente che è stato esposto”. In altri termini sappiamo che aumentano complessivamente i tumori nelle persone esposte ma non possiamo dire se quel tumore in quell'individuo dipenda sicuramente dalla sua esposizione alle radiazioni. Quindi, usare le radiazioni mediche solo quando si è certi che sono utili per una diagnosi o per modificare una terapia e non quando non si sa che pesci prendere.
L'altro studio, pubblicato dall'American Journal of Radiology , è stato invece condotto da ricercatori della IAEA (International Atomic Energy Agency) ed ha riguardato 55 ospedali in 20 paesi, di cui 19 in via di sviluppo. Negli ultimi 3 anni nel 30% dei paesi studiati il carico di lavoro di procedure radiologiche interventistiche (cardiologiche e neurologiche) è aumentato del 100%. L'aumento è molto significativo anche per le procedure che riguardano i bambini. Come è noto, i bambini sono molto più sensibili agli effetti delle radiazioni degli adulti. La radioprotezione del personale risulta buona ma quella del paziente non altrettanto, con dosi che superano gli standard raccomandati. La dose che riceve un paziente per una procedura interventistica è superiore a quella degli esami radiologici tradizionali ed è comparabile a quella di un esame TAC con le moderne apparecchiature.
Negli USA si registra una notevole attenzione da parte dei governanti per questo problema. Fare l'esame giusto quando è necessario evitando esposizioni inutili che possono poi provocare gravi danni alla salute è diventato un obiettivo sociale di grande rilievo. L'associazione dei pediatri americani ha lanciato una campagna (www.imagegently.com) che si propone di “modificare la pratica medica aumentando la consapevolezza che si possono ridurre le dosi di radiazioni quando si acquisiscono immagini mediche nei bambini”. I governi richiedono alle case produttrici di macchine radiogene di ridurre le dosi al paziente e sono orientati a limitare il numero di esami radiologici annui erogabili dalle strutture sanitarie. La dose di radiazioni alla popolazione per scopi medici è aumentata di sei volte dagli anni '80 ad oggi. Ed in Italia?

Maurizio Portaluri.

CERCASI CANDIDATO PRESIDENTE IN PUGLIA. PER FARE COSA?

Cinque anni fa il tema era quello della sanità. L'industria mediatica lo trovò favorevole per spostare il consenso su una nuova classe dirigente. Ma oggi per quale Puglia andremo a votare? E' giusto tacere sulla sanità che rappresenta l'80% della spesa regionale?
La situazione finanziaria della sanità pugliese è molto grave. Nonostante le assegnazioni governative siano cresciute del 40% negli ultimi 6 anni, ci ritroviamo con deficit che seocndo varie stime oscilla tra 800 e 2000 milioni. A fronte di queste cifre abbiamo un sistema sanitario arretrato rispetto al Nord del paese. Per patologie serie i nostri corregionali continuano a migrare.
Per le patologie della tiroide si va sempre a Pisa dove c'è una realtà multidisciplinare che affronta il problema dalla A alla Z. Quando ero direttore generale della ASL BAT feci costruire due stanze schermate per somministrare lo Iodio radioattivo ai malati di cancro alla tiroide, Sembra che entreranno in funzione a breve. Possibile che le abbia dovute costruire io in una ASL periferica e non ve ne siano nel Policlinico di Bari o di Foggia che dovrebbero essere centri di riferimento per tutta la regione? Lo stesso dicasi per i tumori delle ossa e dei muscoli. La gente continua ad andare a Bologna e a Firenze perchè lì si sono creati gruppi interdisciplinari di specialisti che hanno collegato il chirurgo ortopedico con il radioterapista. Lì si fa la radioterapia interstiziale che qui da noi non si fa in nessuno dei 9 centri presenti in regione. Eppure abbiamo avuto per quattro anni un assessore che di ortopedia a quanto pare ne capiva molto.
Il 50% del bilancio di una ASL serve per acquistare servizi sanitari da privati. Come mai nelle ASL dove è maggiore questa voce è anche maggiore la voce di spesa per il personale dipendente? Non dovrebbe essere a rigore il contrario? Più compro prestazioni sanitarie da privati, meno dovrei spendere per le prestazioni erogate direttamente dal servisio pubblico. E invece no. In una ASL pugliese, esaminando il valore delle delle prestazioni erogate da quattro ospedali, si vede che il costo di gestione di quegli stessi ospedali è doppio del valore delle prestazioni fornite. Non credo che l'ospedalità privata, che in Puglia fornisce prestazioni per 500 milioni, spenda il doppio per gestire le sue strutture.
Perchè in una ASL dove i tumori al polmone ed al fegato sono più frequenti che nel resto della regione non c'è un reparto di chirurgia toracica e di gastroenterologia?
E allora perchè non parliamo di queste cose?

PROTONTERAPIA: SEMPRE ULTIMI AL SUD?

Il 3 dicembre scorso il direttore dell’Agenzia provinciale per la protonterapia di Trento , il prof Renzo Leonardi ha annunciato: “Parte con oggi la realizzazione del centro di Protonterapia oncologica in Trentino. Nel palazzo della Provincia autonoma di Trento è stato firmato stamani il contratto per la realizzazione della struttura, nell’ambito di uno schema innovativo di partenariato pubblico-privato”.
La Provincia Autonoma di Trento ha istituito l’Agenzia per la Protonterapia oncologica sin dal 2004 e in questi anni ha procurato di individuare le aziende che costruiranno l’impianto. “Fra quattro anni, quindi al collaudo, la Provincia verserà una cifra di circa 80 milioni, cifra comprensiva dei costi di finanziamento e delle spese finanziarie delle società” – aggiunge il direttore dell’Agenzia -. “La rata annuale per spese di manutenzione e di operatività che la Provincia verserà dall'entrata in funzionamento della struttura e per 15 anni è calcolata essere di circa 5,9 milioni massimi.”
L’impianto sarà realizzato da un’azienda belga e potrà trattare a regime 1000 pazienti all’anno. Molti di più di quanti ne proverrebbero dal solo Trentino. È chiaro che la regione Trentino si pone come polo di attrazione per una futura migrazione sanitaria.
Nel 2010 entrerà in funzione anche il centro di terapia con protoni e ioni carbonio di Pavia, anche questo frutto di una sinergia pubblico privato. Il centro lombardo è costato più di 200 milioni di euro e attrarrà pazienti da tutta Italia. I protoni e gli ioni sono utilizzati nella radioterapia dei tumori in pochi centri altamente tecnologici del Giappone, degli USA e dell’Europa centro settentrionale.
Il vantaggio per gli ammalati sarà costituito soprattutto dalla possibilità di concentrare la dose di radiazioni nel tumore con un risparmio quasi totale dei tessuti sani. E ciò comporterà che al tumore si potranno erogare dosi più elevate, con maggiore possibilità di distruggerlo, ed ai tessuti sani dosi irrisorie senza più le complicanze immediate e tardive della radioterapia con fotoni ed elettroni oggi disponibile.
Può la Puglia (ed il Sud) non rimanere al palo in tema di innovazione tecnologica e rompere la tradizione che la vede tributaria di malati e di intelligenze verso le regioni del Nord nel campo delle cure più avanzate?
A fine novembre scorso è stato presentato un progetto industriale per la realizzazione di un centro di protonterapia nella nostra regione. La Itel Telecomunicazioni di Ruvo di Puglia e la ADAM di Ginevra sono pronte a realizzare un acceleratore di protoni per la cura dei tumori. La proposta è stata avanzata alla Regione Puglia e attende di essere formalizzata.
Si tratta di un progetto italiano che potrà essere realizzato a costi molto più contenuti rispetto a quelli finora necessari grazie all’introduzione di particolari innovazioni sul sistema di accelerazione e di movimentazione del paziente. Ma soprattutto la realizzazione in Puglia di un centro di protonterapia farebbe risparmiare nei prossimi anni alla sanità regionale i costi per le cure dei pugliesi nei centri di Pavia e Trento, che avranno sicuramente basato parte dei loro piani economici anche sul prevedibile afflusso dei nostri ammalati.
Presto i vantaggi in termini di maggiori successi e minori complicanze delle cure con protoni giungeranno a conoscenza, grazie anche alla “rete”, di tanti ammalati che pretenderanno, giustamente, le cure migliori. Ma i vantaggi di un centro di protonterapia in Puglia non sarebbero rappresentati solo dalla miglior qualità delle cure e dai maggiori risparmi sulla mobilità passiva. Si richiederanno infatti nella fase di progettazione, costruzione, gestione e sviluppo del nuovo Centro le competenze di ingegneri, fisici, tecnologi, economisti, statistici, sociologi, biologi, medici, farmacologi; saranno necessarie interazioni con le Università, gli enti pubblici di ricerca come l’Enea ed il Cnr, nonchè le aziende private già presenti sul territorio.
La Puglia sarebbe meta di pazienti bisognosi di questa speciale terapia e dovrebbe curare l’accoglienza delle loro famiglie. Un’ occasione da non perdere da molti punti di vista, “altrimenti – come dichiarò il Presidente di Itel, Leonardo Diaferia – la Spagna ci aspetta a braccia aperte”.

Maurizio Portaluri

Nella foto l'Assessore alla Sanità della Puglia, prof Tommaso Fiore, mentre ascolta gli interventi al convegno di presentazione del progetto di un acceleratore di protoni presso la Itel di Ruvo di Puglia il 21 novembre 2009

LA CONTRACCEZIONE DIVENTA “BIO”: ARRIVA IN ITALIA LA PRIMA PILLOLA NATURALE

La Società Italiana dei Medici di Medicina Generale informa che da Settembre 2009 è disponibile anche in Italia la prima pillola disegnata intorno alla donna.
Naturale, perché rilascia l’estradiolo, lo stesso estrogeno prodotto dal corpo femminile. “Bio” perché, dopo mezzo secolo di ricerche, si è sostituito il derivato sintetico, l’unico utilizzato finora, con una sostanza esattamente identica a quella rilasciata normalmente dall’organismo.
Si tratta di una pillola che apre nuovi orizzonti per tutte le donne in età fertile.

Il buon controllo del ciclo mestruale, abbinato ad un’elevata sicurezza contraccettiva, ad un’alta tollerabilità e al ridottissimo impatto metabolico, la rendono infatti una valida scelta a tutte le età.
Agisce con un mix a dosaggio flessibile di estradiolo valerato e dienogest, un progestinico già ampiamente impiegato con successo per il suo potente effetto sull’endometrio.
Ogni confezione è composta da 28 compresse: 26 a base dei due ormoni, variamente combinati, più due placebo, così da assicurare un’assunzione continuativa e ridurre le dimenticanze.

Questa pillola si presenta quindi come una nuova opzione anticoncezionale che risponde alle perplessità di chi, oltre l’80% delle italiane, è tuttora restio verso la pillola.
Sono proprio la variabilità del dosaggio e la combinazione con il dienogest ad aver permesso a questa nuova pillola di riuscire dove tutti i precedenti tentativi avevano fallito.
Fino ad oggi infatti, utilizzare l’estradiolo, l’ormone che il corpo riconosce come proprio, era risultato impossibile poiché non assicurava un sufficiente controllo del ciclo.

Questa nuova pillola rappresenta il capostipite di una nuova classe di estroprogestinici per via orale, con potenzialità del tutto peculiari.
La protezione da gravidanze indesiderate è garantita e pari a quella delle altre pillole oggi in commercio.

I principali vantaggi extra-contraccettivi riguardano invece la migliore stabilità ormonale grazie al minore intervallo senza ormoni (solo 2 giorni invece dei 7 delle pillole “convenzionali”), il controllo del ciclo in particolare in caso di mestruazioni abbondanti, prolungate o frequenti - con un ridotto numero di giorni di sanguinamento e flussi più brevi e più leggeri - e un minor impatto metabolico, proprio perché l’estrogeno utilizzato è quello che il corpo femminile conosce da millenni.

I SOLDI DEL CARBONE AI CITTADINI: SAVONA CHIAMA BRINDISI E CIVITAVECCHIA

Alle 21 di venerdì 23 ottobre il teatro Chiabrera di Savona, inaugurato nel 1853, è quasi pieno in ogno ordine di posti. A convocare la cittadinanza è un'associazione ONLUS (unitiperlasalute di Vado Ligure, vedi il suo blog) senza appartenenze politiche. Oltre me c'è il dott. Ghirga, pediatra di Civitavecchia, ed il dott. Trucco, presidente dell'Ordine dei Medici di Savona.
Comincio io con lo studio di mortalità dello spagnolo Garcia-Perez che dimostra come intorno alle centrali a carbone si muore di più di tumori al polmone, al laringe ed alla vescica. Continuo con lo studio del californiano William Grant sull'aumento di decessi del 6% intorno alle fonti di inquinamento. Poi illustro gli studi con gli effetti sui neonati da madri esposte all'inquinamento da carbone nei primi due mesi di gestazione: basso peso alla nascita, minore lunghezza. E ancora con gli studi sul sangue del cordone ombelicale dei neonati intorno alle centrali al carbone, con una elevata quantità di addotti DNA-IPA (Idrocarburi policiclici aromatici cioè cancerogeni) presagio di maggior rischio di tumori nell'età adulta. Lo studio dei ricercatori brindisini del CNR sull'aumento di decessi e ricoveri per malattie cardiorespiratorie nei giorni seguenti l'innalzamento degli inquinanti nell'aria. Poi parlo del mercurio che viene fuori dalle centrali a carbone. Illustro gli studi in Serbia sulla radioattività intorno alle centrali. I 700 presenti seguono come se stessero a vedere il film dell'anno.

Poi parla Ghirga con gli studi sui ritardi nello sviluppo del sistema respiratorio dei bambini in aree inquinate. Spiega che il 50% dell'inquinamento dipende dalle emissioni industriali. Chiarisce come mai i valori dichiarati nel registro INES dalle industrie non corrispondono ai volumi di combustibile bruciati e di acqua emessa da loro stessi dichiarati. Come si perda un punto di Quoziente Intellettivo nei bambini in aree inquinate. Utilizzando un modello proposto dalla Comunità Europea, calcola il valore dei danni provenienti ad un territorio che ospita una centrale a carbone. Per 20 anni di esercizio ci sono danni per 200 milioni per i decessi e di 10o milioni per le malattie. Infine la proposta. Più malattie significa più bisogno di cure. Con i tempi di attesa del SSN si rischia di non curarsi. I soldi dei gestori non agli Enti locali ma ai singoli cittadini per fare un'assicurazione di malattia. La California non costruisce più centrali a carbone e non compra energia elettrica da centrali a carbone

E' la volta del Presidente dell'Ordine dei Medici che non si spiega come sia possibile assumere decisioni su impianti così impattanti sulla salute pubblica senza sentire i medici.

Uniti per la salute sostiene che 1,5 milioni di tonnellate di carbone bastano a fare una strada che va e torna da Vado Ligure a Liverpool. Mi chiedo dove si andrebbe con i nostri 8 milioni. Non esiste al mondo una concentrazione di quasi 5000 MW come quella di Brindisi.

Forse è tempo di mettere in chiaro molte questioni, altro che convenzioni. Mi dico tornando a Brindisi dall'assemblea di Savona.