Dieci anni di sanità in Puglia

19 maggio 2011 Brindisi

di Emilio Gianicolo

È arduo il compito di mostrare in poche righe punti di forza e punti di debolezza di un sistema sanitario in confronto ai sistemi sanitari di altre regioni.

Il compito è difficile per almeno due motivi:

1. un sistema sanitario è composto di persone, da strumentazioni, da edifici, da ospedali, da relazioni tra persone, da relazioni tra operatori sanitari e tra gli operatori e i pazienti.

È un sistema composto di interessi generali e di interessi di parte e di tanto altro ancora.

È un sistema estremamente complesso e, in quanto tale, complesso il compito di trovare una chiave di lettura, indicatori che diano l’idea di come evolve o involve, di come progredisce o di come regredisce.

1. Ma il compito è difficile anche per un altro motivo. È più interessante per l’amministratore, per il politico, per i tecnici, per noi cittadini, sapere come è cambiata (se è cambiata) la sanità pugliese o capire se e come è cambiato lo stato di salute di noi pugliesi?

La domanda dunque è: guardare alla sanità, o guardare alla salute?

Certamente la salute dipende anche dalla qualità dell’assistenza sanitaria, ma questo non è che un aspetto, secondo alcuni nemmeno il principale, che influenza la nostra salute.

Si pensi ad altri aspetti quali il disagio economico e sociale. Quanto, per esempio, lo stato di salute di una persona è influenzato dalla condizione di disoccupazione?

Sappiamo (fonte ISTAT) che il 5,1% delle famiglie Italiane (quasi un milione e 300 mila famiglie), ha almeno un componente che, pur avendo necessità di prestazioni specialistiche vi rinuncia per motivi economici e che tale percentuale sale al 9,3% per le prestazioni odontoiatriche; sono infatti oltre 2milioni e 200mila le famiglie che non possono permettersi una visita dal dentista.

E quanto la salubrità dell’ambiente di vita e di lavoro influenza la nostra salute?

E quanto una corretta o non corretta gestione del ciclo dei rifiuti ha effetto sul stato di salute?

Ed allora una politica della salute è la sintesi di diverse politiche:

• Certamente di una politica sanitaria, dell’assistenza sanitaria;

• ma anche di una politica ambientale orientata alla salute;

• di una politica del lavoro orientata alla salute;

• di una politica dei rifiuti orientata alla salute.

Il piano di rientro

Il piano nasce dalla necessità che la Regione ha avuto di riorganizzare i servizi sanitari per ridurre i costi. Tutto ciò a causa dello “sforamento” del patto di stabilità.

Che cos’è il patto di stabilità?

È un patto tra i paesi dell’aerea dell’euro di contenere le spese della pubblica amministrazione al di sotto di certi parametri. Ovviamente, a cascata, tutti gli enti locali (regioni, province comuni ecc.) devono adeguarsi a questo patto.

Dal piano emergono almeno due criticità:

1. la prima riguarda le persone che vanno fuori regione per curarsi, la cosiddetta mobilità passiva;

2. la secondo riguarda una spesa farmaceutica territoriale che è fuori controllo;

La mobilità passiva

Nel 2009, i ricoveri che si riferiscono ai cittadini pugliesi sono stati 750.000.

I ricoveri fuori regione sono sta circa 67mila e rappresentano il 9% dei ricoveri totali. Dal 2001 al 2009 la mobilità passiva è aumentata. Ossia sono aumentati – in valore assoluto e in percentuale - i ricoveri fuori regione. Erano infatti 61.100 nel 2001 (il 6,3% del totale). L’aumento è dunque di 6mila ricoveri.

Perché si va fuori regione per curarsi?

Quanto si spende per curarsi fuori regione?

Alla prima domanda possiamo rispondere parzialmente. Cioè possiamo sapere per quali malattie i nostri concittadini pugliesi si ricoverano fuori regione. E troviamo alcuni elementi molto interessante.

I tumori sono la prima causa di ricovero fuori regione.

Nel 2009 ci sono stati 68mila ricoveri per tumore, di questi 7.437 (oltre il 10%) sono stati fatti fuori regione, tipicamente in Lombardia, Emilia Romagna e Lazio.

Un altro dato molto interessante è che la mobilità extraregionale per ricoveri riguarda per la maggior parte (oltre il 55%) patologie a bassa complessità. Secondo gli estensori del piano, la scelta di recarsi in ospedali anche distanti - per patologie a bassa complessità - ha diverse motivazioni: la principale è sicuramente la scarsa informazione del paziente e spesso anche degli operatori sanitari rispetto alle possibilità offerte in regione;

segue poi la problematica delle liste di attesa e così via.

Quanto ci costa la mobilità passiva?

Se guardiamo al rapporto CEIS (il CEIS è il centro internazionale di studi economici dell’università Tor Vergata di Roma che ogni anno pubblica un rapporto sulla sanità italiana) vediamo che nel 2008 la Regione Puglia ha speso per la mobilità passiva 175 milioni di euro.

È un saldo, ossia la differenza tra quanto riceviamo dalle altre regioni italiane per i cittadini che scelgono di ricoverarsi in Puglia e quanto restituiamo alle altre regioni per la cura di nostri concittadini pugliesi.

Nel 2008 si sono spesi 175milioni di euro. Era 90 milioni, circa la metà di quanto si spende adesso, il saldo del 2001.

I ricoveri a bassa complessità, quelli che si potrebbero fare anche in Puglia, se i cittadini e gli operatori sanitari fossero adeguatamente informati e se le liste di attesa fossero adeguate ci costano circa 45 milioni di euro all’anno.

I ricoveri extraregionali per patologie di alta complessità costano circa 80 milioni per anno.

Sarebbe molto utile che le ragioni che spingono le persone ad andare fuori regione a curarsi fossero studiate chiedendo direttamente ai pazienti i motivi che li spingono ad andare fuori regione, informandosi su chi tra familiari, amici medico di base o specialista li ha indirizzati fuori regione e analizzando i costi, anche quelli sostenuti direttamente dalle famiglie per spostamenti e soggiorni in altre regioni.

La spesa farmaceutica territoriale

Un altro elemento critico che emerge dalla lettura del piano di rientro è quello che si riferisce alla spesa farmaceutica.

La Regione Puglia ha una spesa farmaceutica, in particolare quella territoriale, che è in eccesso rispetto alla media italiana. Per dare l’idea della dimensione del problema, è sufficiente sapere che ciascuno di noi pugliesi, in media, ha speso nel 2009 210 euro in farmaci. 210 euro. Un italiano in media spende 25 euro in meno. I veneti ne hanno spesi 50 in meno di noi all’anno.

Una domanda da porsi è perché in Puglia si spendono così tanti soldi in farmaci? È un indicatore di cattivo stato di salute? Cioè spendiamo tanto perché stiamo peggio? O perché c’è qualcosa che non funziona.

Gli estensori del piano hanno 3 ricette – la cui efficacia sarà interessante comprendere e verificare - per risolvere il problema:

1. Incentivazione del ricorso ai farmaci generici;

2. Riorganizzazione dei ticket farmaceutici;

3. Individuazione delle fonti dell’aumento prescrittivo.

Le apparecchiature tecnico-biomediche

Un dato molto importante che è contenuto nel rapporto CEIS riguarda la presenza o meno di apparecchiature tecnico-biomediche per la diagnosi e la cura nelle strutture di ricovero e cura presenti sul territorio. La presenza di apparecchiature è considerata come un elemento cruciale per definire la qualità dell’offerta di tali strutture.

I dati ci dicono che, ancora una volta, sono le regioni del nord quelle con la presenza maggiore di apparecchiature. La media in Italia è di 4,85 apparecchiature ogni 100mila ab. In puglia il tasso è di 4.18. Ciò che colpisce però è la frequenza con cui, nelle regioni meridionali – in particolare in Sicilia Calabria e Puglia - troviamo queste apparecchiature nelle strutture private accreditate.

Frequenza che è inferiore solo al dato di Bolzano e della Lombardia.

Negli ospedali pubblici del sud, dunque, ci sono meno apparecchiature biomediche di quelle che ci sono negli ospedali pubblici del nord. È un dato questo che trova evidentemente riscontro in scelte politiche tendenti a privilegiare il privato.

Complessità

La non-omogeneità nella distribuzione delle apparecchiature si accompagna ad una diversa complessità dei casi trattati nelle strutture di nord, centro e sud Italia.

Le Regioni caratterizzate da una casistica più complessa sono ancora quelle settentrionali: Piemonte, Valle d’Aosta e Liguria alle quali si aggiunge la Toscana.

Le altre Regioni centrali si posizionano nella zona intermedia, mentre tutte le Regioni meridionali (non fa eccezione la Puglia) presentano valori nettamente inferiori.

Questo indicatore, infatti, è compreso tra 90 e 100 in Piemonte (quanto maggiore è il punteggio tanto maggiore è la complessità); e in Puglia è poco più di 20.

Inappropriatezza

Un altro triste primato per le regioni meridionali è, purtroppo, rappresentato dall’inappropriatezza dei ricoveri. La Toscana è la prima regione in Italia per appropriatezza dei ricoveri. La Calabria è l’ultima.

La Puglia è quart’ultima, dietro a Sicilia, Basilicata, Abruzzo e a tutte le regioni del centro-nord.

L’appropriatezza dei ricoveri purtroppo sembra non risiedere in Puglia.

Conclusioni

Davanti a questo quadro e per tornare al titolo di questo incontro, penso che la nostra sanità non goda di buona salute. Abbiamo visto che ci sono diverse criticità: la mobilità passiva; la spesa farmaceutica fuori controllo; una carente dotazione di apparecchiature biomediche; bassa complessità dei ricoveri ed alta inappropriatezza.

Di là dalla propaganda di destra e sinistra questi sono i problemi sul tappeto.

Io penso sia necessario recuperare lo spirito e i valori del servizio sanitario pubblico.
La salute e la sanità – che è bene ribadirlo, rappresenta un determinante della salute, non l’unico, perché ad essa si accompagna, per esempio, la prevenzione primaria e cioé la garanzia di un ambiente di vita e di lavoro salubre – dovrebbero essere oggetto di riflessione politica non di strumentalizzazione elettoralistica.

Ed è la riflessione sui valori che urge avviare. Una riflessione che deve cominciare dall’articolo 32 della costituzione che definisce la salute diritto fondamentale e interesse della collettività. Valori che per essere realizzati necessiterebbero di una Politica-Altra. Che, è evidente, non può essere la politica della perenne-emergenza.

Allo stesso tempo penso che questo territorio, questa regione abbia le risorse intellettuali per avviare – con onesta intellettuale - questa riflessione. Ed è da qui, dall’onesta intellettuale, che bisogna cominciare questo percorso di riflessione. Oltre la contingenza. Oltre la destra e la sinistra.

QUANTO CI COSTANO LE PROTESI IN ITALIA?

Il British Medical Journal di qualche settimana fa titolava così una breve new:”Una compagnia di impianti ortopedici paga 5 milioni di sterline per aver effettuato pagamenti per corrompere chirurghi greci”. Si tratta della De Puy International, una controllata americana del gigante biomedico Johson&Johson. Il ristoro per le casse pubbliche inglesi è stato disposto dall'Ufficio Grandi Frodi, come potremmo tradurre Serious Fraud Office, dell'Alta Corte di Londra.

“I prezzi di anche e ginocchia artificiali ed altri prodotti sono stati gonfiati per ottenere circa 4,5 milioni di sterline in tangenti, soprattutto per i chirurghi che avevano influenza nella decisione circa quale prodotto si dovesse usare nel loro ospedale o clinica. Dal 1998 al 2007 il governo greco ha pagato ad una compagnia intermediaria della De Puy circa 33,5 milioni di sterline per prodotti ortopedici. “Il prezzo di una protesi del ginocchio in Grecia era il doppio della media europea, con i contribuenti greci a pagare il conto”. Le autorità greche , da parte loro, hanno trattenuto 5,79 milioni di euro mentre le indagini sono in corso. L'ex direttore del marketing della De Puy International, “John Dougall dichiara che la pratica corruttiva di pagare tangenti o ricompense ai chirurghi ortopedici greci del servizio pubblico era endemica...I pagamenti erano generalmente giustificati come incentivi in contanti oppure come il cosiddetto 'aggiornamento professionale'. Il livello dei fondi resi disponibili per 'aggiornamento professionale' era fissato al 20% del valore del prezzoo al consumatore finale”. John Dougall è stato condannato nell'agosto 2010 a 12 mesi di carcere per aver cospirato perché si effettuassero i pagamenti illeciti, ma la pena è stata sospesa per aver cooperato con la giustizia.

Richard Alderman, direttore del Seious Fraud Office ha dichiarato: “Noi abbiamo collaborato con il Dipartimento di Giustizia degli Stati Uniti per trovare una soluzione che serva sia agli interessi di giustizia che al desiderio della compagnia di mettersi alle spalle l'attività illegale e andare oltre. Credo che l'ordinanza approvata dall'Alta Corte verrà illustrata alle altre compagnie in modo che vedano come il SFO lavora a stretto contatto con organizzazioni di tutto il modo per rinforzare gli standard etici, ma si vorrà anche favorire il contatto con le compagnie in modo che vengano da noi con i loro problemi per trovare le soluzioni”. Quindi una giustizia che non solo punisce anche ma corregge e previene. Molto diversa da quella a cui siamo abituati in Italia.

La vicenda internazionale delle protesi è circolata poco sulla stampa italiana. La cronaca giudiziaria pugliese si è interessata di più agli aspetti politico-sessuali della tangentopoli nostrana, con i suoi addentellati romani . Ma quanto costano e sono costate le protesi nella nostra regione? Questo interesserebbe di più i contribuenti pugliesi, soprattutto in tempi di ristrettezze per la sanità regionale e di imposte addizionali come quelli che si vivono.

ANOMALIE CONGENITE A BRINDISI. UN ALTRO PRIMATO NEGATIVO. QUANDO IL REGISTRO DELLA MALFORMAZIONI?

“Le anomalie congenite e la loro prevenzione primaria, per mezzo del controllo dei fattori di rischio ambientale, rappresentano un importante tema di salute pubblica”. Così esordisce lo studio condotto da 11 ricercatori dell'Istituto di Fisiologia Clinica del CNR di Lecce e di Pisa, del Reparto di Neonatologia del Perrino e della ASL di Brindisi (Gianicolo Emilio Antonio Luca, Bruni Antonella, Rosati Enrico, Sabina Saverio, Guarino Roberto, Pierini Anna, Padolecchia Gabriella, Leo Carlo, Vigotti MariaAngela, Andreassi MariaGrazia, Latini Giuseppe ) dal titolo “Anomalie congenite totali e cardiologiche a Brindisi. Un legame con l'inquinamento ambientale?” che è stato presentato in questi giorni in un congresso medico proprio nella nostra città.

Si tratta di uno studio assolutamente nuovo nel panorama degli studi epidemiologici condotti in questa area e purtroppo conferma un primato negativo già riscontrato con gli altri tipi di ricerche sulla diffusione delle malattie (mortalità, incidenza tumorale) finora disponibili.

Si sà, le malformazioni congenite sono una spia molto precoce e molto sensibile di sostanze nocive nell'ambiente e negli organismi animali. Per questo, opportunamente e meritoriamente, i ricercatori che si sono impegnati nello studio hanno voluto far luce sulla situazione a Brindisi. L'analisi ha riguardato le diagnosi di anomalie congenite in nati da madri residenti a Brindisi che abbiano partorito in qualunque ospedale italiano dal 2001 al 2009, nell'età da 0 a 28 giorni di vita. Il risultato è stato confrontato con i dati della rete di sorveglianza europea sulle anomalie congenite (EUROCAT).

I risultati hanno evidenziato 176 anomalie congenite su 7644 nati vivi con una prevalenza di 230 casi su 10.000 nati vivi, maggiore di 1,18 volte rispetto al dato del registro EUROCAT (cioè il 18% in più di anomalie totali). Per le anomalie cardiache l'eccesso rispetto al registro europeo è del 67%.

I ricercatori, nel discutere i risultati, sono ben consapevoli dei limiti del loro lavoro, tuttavia ritengono di aver dimostrato che le denunce di malformazioni congenite sono uno strumento affidabile per lo studio del fenomeno. Inoltre prendono in considerazione gli studi disponibili in tutto il mondo sull'argomento e le correlazioni dimostrate tra diversi inquinanti (molti presenti anche a Brindisi) e le malformazioni congenite. Infine suggeriscono misure di prevenzione primaria, “necessarie sia a livello indivisuale (consigliando alla donna prima che diventi incinta) ed a livello di popolazione (regolando le esposizioni domestiche, occupazionali e di comunità) per proteggere la donna che non sa ancora di essere incinta e condurre l'esposizione sotto il controllo degli individui”.

Non sarebbe il caso che le autorità sanitarie (Regione, ASL) istituissero un registro delle malformazioni congenite in modo da approfondire il fenomeno ed individuare precise cause su cui poter agire preventivamente?

IL GIORNO CHE VERRA' Intervista

Quale è attualmente la situazione ambientale e sanitaria del nostro territorio?
L'area di Brindisi è definita sia ad alto rischio di crisi ambientale che sito di interesse nazionale per le bonifiche. Ciò significa che per il legislatore italiano, in ragione del tipo di industrie presenti, l'ambiente, cioè il suolo, l'aria e l'acqua, ha ricevuto sostanze che ne possono compromettere l'integrità. A seguito di queste definizioni sono stati effettuati dei controlli sul suolo e sulle falde sotterranee che hanno evidenziato un grave inquinamento da parte di sostanze chimiche tossiche ed alcune cancerogene il quale , a sua volta, mette a rischio la salute delle popolazioni.
Altra questione è la situazione sanitaria. Su Brindisi città e sull'area (che include altri tre comuni, Carovigno, S.Pietro e Torchiarolo) sono stati condotti diversi studi epidemiologici che hanno rilevato un aumento della mortalità generale, cioè per tutte le cause, negli uomini e fino al 1990 anche per le donne. In parole povere, ogni anno la città ha avuto in media 18 decessi in più di quanti sarebbe stato giusto attendersene se la mortalità fosse stata uguale a quella della restante regione. Gli esperti hanno interpretato questa maggiore mortalità a danno del sesso maschile come espressione di esposizioni nocive negli ambienti di lavoro. Lettura molto plausibile. Un altro studio rileva una mortalità per alcuni tipi di tumori che decresce man mano che ci si allontana dall'area industriale. Questo dato è interessante e meriterebbe di essere approfondito e aggiornato.
Che cosa è il registro tumori ionico-salentino? Quanto è efficace ed utile?
Un registro tumori è, come dice il nome uno strumento di registrazione, e come tale è utile sul lungo periodo. I tumori hanno la caratteristica di comparire a distanza di anni ed anche decenni dall'esposizione al cancerogeno. Il registro annota quindi un evento la cui causa si colloca indietro nel tempo e che potrebbe non essere più attiva nel momento di cui il tumore dalla stessa causato viene rilevato. Fatta questa premessa, il registro tumori registra i nuovi casi di tumore che ogni anno vengono diagnosticati, quindi l'incidenza, ed è più utile per quei tumori che hanno un maggior tasso di guarigione, per quelli che purtroppo non si riescono a guarire, la mortalità coincide con l'incidenza e lo sforzo della registrazione non viene premiato in termini informativi. Con un'osservazione di decenni si potrebbero trarre delle considerazioni di politica ambientale. Con ciò voglio dire che è necessario avviarlo, ma la sua utilità si apprezzerà tra molti anni. Il registro può dare informazioni utili subito come la sopravvivenza degli ammalati dei tumori. Al contrario sarebbe uno strumento utile per valutare l'efficacia delle cure. A Lecce, nelle prime due edizioni del registro tumori di quella provincia questo dato è stato riportato.
Esistono dei dati, degli studi che attestino la gravità della situazione territoriale rispetto alla media nazionale di patologie tumorali?
L'impatto delle mutate condizioni ambientali sulla salute dei brindisini è stato studiato in particolare da alcuni ricercatori di istituti del CNR di Lecce che hanno evidenziato due fenomeni interessanti. Un primo riguarda i ricoveri ed i decessi per cause cardiorespiratorie che aumentano quando alcuni inquinanti, come le polveri sottili, SO2 e Nox, si innalzano di 10 ng. L'altro riguarda i venti e cioè quando i venti spirano dai settori sud orientali, le centraline registrano un aumentano degli inquinanti e quindi dei fenomeni sanitari che dicevo poc'anzi, i ricoveri ed i decessi per cause cardiorespiratorie. Sono gli anziani a patire maggiormente di questi fenomeni. Quando siamo sotto vento all'area industriale il fenomeno è più evidente.
Un malato di tumore è adeguatamente assistito in questo territorio?
Per rispondere a questa domanda bisognerebbe confrontare la sopravvivenza per ogni tipo di tumore qui e in altre parti del paese. Un'informazione che il registro tumori potrebbe fornire da subito. I dati per macro aree, nord centro sud, ci dicono che la mortalità e l'incidenza per tumore erano più basse al sud nei decenni passati. Ma mentre al nord ed al centro entrambe tendono a calare, al sud la tendenza è alla crescita per cui stiamo per fare un sorpasso, questa volta negativo. Anche l'ultima relazione sullo stato di salute della popolazione della ASL di Brindisi dello scorso anno riporta che dal 2000 al 2008 la mortalità per tumore nella provincia è stata in crescita. Se questo fenomeno dipenda dalla qualità delle cure , è difficile affermarlo con certezza, è però possibile dire che alcuni ritrovati terapeutici ed alcune attività di screening sono mancati per decenni e solo da poco sono disponibili. E ancora non tutti.
Quanto è difficile oggi svolgere la sua professione qui?
Molto. La medicina si aggiorna velocemente. Non tutto il nuovo è utile ed efficace, ma l'aggiornamento tecnologico dovrebbe essere un'attività naturale nel servizio sanitario. Invece avviene per scossoni e senza programmazione. Oggi passa un'occasione di finanziamento, devi saperlo ed essere capace di non perderla. Se la perdi, se ne può riparlare anche dopo dieci anni.
È difficile perché il cosiddetto supporto o la burocrazia, come vogliamo chiamarla, è lenta nel cogliere le necessità dell'assistenza sanitaria e così i tempi di risposta all'utenza si allungano.
Poi c'è una tradizionale diffidenza dei nostri concittadini verso i loro medici. In parte fondata, in parte frutto anche di una classe medica che è spesso impegnata in altre attività soprattutto in politica e questo non rassicura gli ammalati. C'è anche un'organizzazione settoriale dell'assistenza per cui soprattutto al sud è il malato che deve cercarsi gli specialisti che invece dovrebbero stargli intorno evitandogli percorsi accidentati. In questo gioca molto sia una mentalità medica individualista che una carenza di cultura organizzativa.
Esiste un legame accertato tra l’inquinamento industriale e lo sviluppo di patologie gravi per la salute?
Se la letteratura scientifica sull'argomento si potesse pesare, direi che ci sono tonnellate di studi che dimostrano la relazione tra inquinamento, non solo industriale, e varie malattie e non solo tumorali. L'inquinamento atmosferico colpisce il cuore ed i polmoni anche in tempi brevi dall'esposizione; intorno alle discariche si registrano malformazioni neonatali; alcuni inquinanti nell'acqua potabile sono stati messi in relazione con i tumori della tiroide; i pesticidi con malattie tumorali e malattie del sistema nervoso e l'elenco potrebbe continuare.
Il fenomeno interessa esclusivamente gli abitanti di questa provincia o può essere esteso anche alla vicina provincia di Lecce?
La provincia di Lecce soffre per altri tipi di inquinamento. I tassi di incidenza tumorali del registro tumori di Lecce nel 2003 e 2004 sono più bassi, sia per gli uomini che per le donne, di quelli della città di Brindisi come rilevati dal breve periodo del registro tumori jonico salentino (1999-2001). L'inquinamento atmosferico non rispetta i confini amministrativi e sostanze emesse dalle industrie brindisine finiscono, sia pure diluite ed a seconda delle condizoni metereologiche, anche nel leccese.
Si può parlare di “emergenza ambientale” in riferimento a questo territorio? Se dovesse spiegare tutto questo ad un bambino che cosa gli direbbe?
Uno studio recentissimo dei soliti attivissimi ricercatori del CNR ci dice che le emissioni dal 1992 ad oggi sono molto diminuite. Alcune fonti importanti nel passato sono oggi ferme, temporaneamente o definitivamente. Probabilmente l'emergenza c'era quando si era meno consapevoli. L'inquinamento del suolo e delle falde è un retaggio del passato che continua a minacciarci. Mentre del destino di molte sostanze emesse dalla ingentissima combustione di carbone non sappiamo ancora nulla. Penso, ad esempio, ai metalli pesanti ed alla radioattività. È ormai tempo di procedere in due direzioni precise. Una è già stata intrapresa ma va consolidata: quella del potenziamento delle attività di controllo dell'ARPA. L'altra è lo studio epidemiologico non più su tutta la popolazione della città ma su quelle porzioni di popolazione che sono più vicine alle fonti di rischio e sui lavoratori.
Di che cosa si muore in questa terra?
Se stiamo ai dati che sono finora disponibili direi che si muore come si moriva nel più industrializzato nord e cioè di tumori e di malattie cardiovascolari. E si continua a morire di lavoro. Non mi riferisco alle morti accidentali, ma agli effetti che i cancerogeni industriali continuano a produrre in lavoratori anche a distanza di molti anni dall'uscita dal ciclo produttivo. Questo è un altro capitolo doloroso di questa città. Ancor più doloroso perché si è deciso da parte di molti, forse anche degli stessi interessati, almeno la gran parte, di non andare a fondo. Gli studi condotti sui morti del petrolchimico sono viziati da gravi errori metodologici e le autorità politiche e sanitarie, pur messe sull'avviso, non hanno inteso correggerli. Con danno per la verità e per i tanti, malati o superstiti, che cercano ancora un qualche ristoro.
Una donna, che paura deve avere nel mettere al mondo un figlio?
La fase della gestazione è sicuramente delicatissima. In questa fase della vita così sensibile a tutti i tossici ambientali le precauzioni non sono mai troppe. Noi sappiamo che in Puglia la mortalità infantile è ancora più alta che nel resto d'Italia e questo dipende da diversi fattori, non solo dall'inquinamento. Mancano studi sulle malformazioni neonatali fatti in loco. Ma non tarderanno, immagino. Ma anche qui, come per il registro tumori, gli studi fotografano situazioni di rischio che forse conosciamo già. Che bisogno c'è di attendere gli studi per non esporre le persone?
Cosa rappresenta per lei il movimento “No al Carbone”?
Un movimento prevalentemente giovanile che ha spostato l'attenzione della opinione pubblica sui rischi per l'ambiente e per la salute derivanti da una così grande ed infrequente concentrazione di combustione di carbone. Oltre a far comprendere la portata del problema ai comuni cittadini, ha fatto emergere le difficoltà delle istituzioni rispetto alle multinazionali energetiche. La partita è grossa e le squadre in campo sono impari, diciamo capolista e fanalino di coda. Poi se qualcuno rema contro o l'arbitro non è imparziale, il risultato è quasi scontato. Ma la palla è rotonda....
Dal punto di vista della salute pubblica e del rispetto ambientale, si sente tutelato in questo territorio? A tale proposito, come immagina suo figlio in futuro?
La salute pubblica e la salubrità ambientale non sono un pallino di qualche anima sensibile ma sono il risultato dei rapporti economici. Se io per ingrandire la mia attività incominciassi a fare il prepotente con i miei vicini, finirei per realizzare una piccola guerra con tutte le sue conseguenze. Non credo che un territorio possa vivere solo di produzione energetica o solo di produzione chimica o solo di turismo o solo di agricoltura. La salute pubblica e la situazione ambientale di cui abbiamo discusso risentono delle scelte che prediligono i mega insediamenti, logica che continua anche con le energie rinnovabili. Oligopoli si aggiungono o si sostituiscono ad oligopoli. E i risultati di salute sono gli stessi. Non parlo quindi da economista ma da tecnico della salute.
Mi piacerebbe vedere un mio figlio in un ambiente in cui le soluzioni si ricercano con metodo scientifico. Non basta avere una università o due ed un parco tecnologico se non li si coinvolge nelle decisioni che ci riguardano. Anche i centri della conoscenza vivono nella separatezza, come l'industria e le istituzioni. Con l'aggravante che molti dei nostri figli qui non ci sono più e difficilmente torneranno, se non come succede sempre più spesso, per raccontare quello che fanno efficacemente altrove.

PUGLIA: INUTILE CAMBIARE I DIRETTORI GENERALI

Qualche settimana fa una seconda bufera giudiziaria si è abbattuta sulla sanità pugliese, quella del corso “rivoluzionario” per intenderci.
Ci sono infatti anche quelle del corso “conservatore” ma la loro memoria non sopravvive alla velocità del flusso mediatico.
La lettura degli atti giudiziari non sarà edificante ma è sicuramente istruttiva.

Preoccupato dalla “nudità” in cui questa disponibilissima lettura ha posto le attuali forze di governo, il maggiore partito della coalizione ha “unanimemente” chiesto due cose: l'azzeramento dei vertici delle asl (alias direttori generali) e il loro reclutamento per “concorso”.
Se fossero sinceramente orientate ad ottenere un concreto cambiamento della situazione, le due proposte sarebbero perfettamente inutili.

Nel primo caso si tratterebbe di cambiare i burattini lasciando lo stesso burattinaio. D'altronde non è pensabile che il burattinaio si suicidi.
Infatti la sanità è l'unico settore in cui la gestione è affidata direttamente alla politica. Nella scuola, nell'università e nella magistratura i gestori sono eletti tra gli operatori, in sanità no.
È un retaggio della riforma del '78, modificato in maniera distorsiva nel '92, per cui la sanità deve essere gestita dai cittadini, prima attraverso i suoi rappresentanti (comitati di gestione) e poi attraverso manager nominati dai loro rappresentanti (attuali direttori generali).
Alla fine i cittadini non hanno mai contato niente e i politici hanno fatto e sfatto a loro piacimento.
Pertanto, se il comando rimane sempre in mano alla politica, a che serve cambiare i direttori generali? Se si cambiassero solo quelli che, avendo ricevuto più finanziamenti, non hanno migliorato il deficit di bilancio, se ne salverebbero solo due (BAT e LECCE, vedi bilanci del 2008) e sarebbe già un criterio.
Ma tutti a casa in base a quale criterio? Perché non hanno resistito alle molestie di qualche politico? Allora avrebbero avuto bisogno di qualche corso di ascetica, che li temprasse nella tentazione!

C'è poi la seconda proposta, quella del “concorso”.
Qui non voglio dilungarmi in ritrite questioni moraleggianti. Ma affido la conclusione di questo articolo ad una divertente citazione di quanto scritto da una rivista scientifica in proposito.
“ Nel numero del 25 Novembre 1993, l’autorevolissima rivista scientifica Nature dedicava quasi un’intera pagina al sistema meritofobico del “concorso” (in italiano nel testo) per il reclutamento di professori nell’Università italiana. Lo spunto era offerto dall’accettazione, da parte del TAR, di un ricorso presentato dal solito plurititolato ricercatore trombato da 5 colleghi, vincitori tutti molto meno titolati di lui.
L’articolo era illustrato da una vignetta con un notabile rinascimentale che mostrava ad un Leonardo da Vinci visibilmente contrariato i risultati di un immaginario, ma verosimile concorso, i cui vincitori erano nell’ordine: 1) A. Borgia; 2) C. Borgia; 3) D. Borgia; 4) F. Borgia; 5) H. Borgia. Nel mostrargli la graduatoria, il commissario consolava così l’illustre trombato: “Non fa niente, Leonardo, andrà meglio la prossima volta”.”

PER UNA TOTALE RIFORMA SANITARIA

Quando si parla di sanità è ormai inevitabile che si finisca per parlare di politica, di addossare responsabilità o meriti a questo o a quel partito, a questo o a quel governo nazionale o regionale. Un tale fenomeno non rappresenta una distorsione della verità ma è la conseguenza di un dato di fatto per cui anche semplici scelte organizzative vengono decise dalla politica quando questa è sollecitata da interessi particolari, quasi mai pubblici. Senza risolvere questo nodo, sarà difficile osservare nei prossimi anni una maggiore efficienza del sistema. Tutt'altro.

I possibili correttivi non riguardano le competenze regionali ma in generale la normativa nazionale.

In primo luogo sarebbe necessario riaffidare la gestione delle strutture alle professioni sanitarie. Come nella scuola, nella giustizia, nell'università il management sanitario dovrebbe essere eletto dagli operatori. I direttori generali (degli ospedali e dei distretti separatamente) così nominati dovrebbero essere affiancati da consigli di amministrazione, anche essi elettivi. Il governo regionale dovrebbe produrre le norme regolatrici e basta.

Una ulteriore riforma dovrebbe riguardare il finanziamento del sistema. Non più una quota capitaria alla unità territoriale, la ASL attuale su base provinciale, ma un budget per la diagnosi e la cura territoriale (diagnostica ambulatoriale, farmaci ecc) da affidare alle famiglie che possono spenderlo dove credono, ed una remunerazione degli ospedali a ricovero su base centrale. Le regioni garantirebbero quindi l'emergenza, la prevenzione e gli eventi sanitari più gravi che richiedono ricovero ed interventi chirurgici.

Declinicizzare gli ospedali e ritornare agli ospedali di insegnamento. I medici tornerebbero cioè formarsi, come era prima della riforma Gentile, negli ospedali sotto la guida di medici qualificati, quelli che prima si chiamavano Liberi Docenti. Ciò permetterebbe di coniugare negli ospedali ricerca ed assistenza con grande vantaggio per entrambe.

In poche parole, fuori la politica dalla gestione, sopravvivi come struttura se lavori ed attrai pazienti, attrai pazienti se studi e sei qualificato.

Purtroppo quando si è costretti a dire alcune ovvietà, vuol dire che si è toccato il fondo.

IL CARBONE PULITO E LA SANITA' DORMIENTE

Alcuni ricercatori di varia nazionalità (USA, Svizzera, Nuova Zelanda) hanno recentemente (febbraio 2011) pubblicato un interessante lavoro scientifico in cui mettono in relazione i consumi elettrici, i consumi di carbone come combustibile e alcuni risultati di salute. L'analisi è stata condotta su serie di dati relativi a 41 paesi nel mondo e sulle condizioni di salute in un periodo che va dal 1965 al 2005. L'elettricità serve per ottenere acqua potabile e per riscaldare gli ambienti di vita senza inquinarne l'aria. Ma i costi sanitari esterni agli impianti di produzione di energia con combustibile fossile come il carbone rappresentano circa il 70% dei costi esterni totali e sono stati stimati negli USA, dalla Accademia Nazionale delle Scienze, in 120 miliardi di dollari solo per il 2005.

L'analisi ha evidenziato che l'aumentato consumo di elettricità è associato ad una riduzione della mortalità infantile per quei paesi in cui nel 1965 la stessa era superiore a 100 casi per 1000 nati vivi, e ad un aumento dell'aspettativa di vita se inferiore ai 57 anni nel 1965 (e non è il nostro caso per entrambi i parametri!). Gli autori sostengono che i loro dati dimostrano che un crescente consumo di carbone è associato ad un aumento della mortalità infantile e ad una riduzione dell'aspettativa di vita al netto dei vantaggi anzidetti. Per questo concludono che l'aumento di consumo di elettricità in paesi con una mortalità infantile inferiore a 100 per 1000 nati vivi “non comporta un maggior beneficio in termini di salute mentre il consumo di carbone produce significativi impatti negativi sulla salute”.

Continuano, quindi, ad essere prodotti lavori che confermano l'impatto negativo del consumo di carbone sulla salute delle popolazioni laddove viene impiegato. Ogni nuovo lavoro consolida quanto è già ben noto e cioè che le centrali a carbone, per quanto vantaggiose per il basso costo del combustibile, hanno un costo “esterno” all'impianto che viene addebitato alla collettività. Altrove queste verità non si nascondono e gli stessi governi commissionano analisi approfondite per stabilire i vantaggi e gli svantaggi di manutenere, riconvertire o dismettere certi impianti.

Ma cosa succede da noi? Si confonde l'indubbio valore sociale del lavoro prodotto dall'industria energetica con la sua innocuità sanitaria ed ambientale.
Se su Torchiarolo incide il 10% di inquinanti provenienti da Cerano ed il 15% di quelli provenienti dal Petrolchimico, perché un rimedio per contenere gli sforamenti delle letture delle centraline di quel Comune si deve pagare al 100% con denaro pubblico? Valutiamo, pur con i limiti della scienza, l’impatto sulla qualità dell’aria delle singole componenti. Ognuno paghi per quello che inquina, soprattutto se lo fa per profitto e non per riscaldarsi.

Il rigore scientifico paga sempre, la propaganda può nascondere la polvere sotto il tappeto, ma prima o poi, in termini di inquinamento o di danni alla salute, la verità emergerà. Bisognerebbe replicare gli studi che vengono effettuati in tutto il mondo vicino alle centrali a carbone anche a Brindisi. Perché questo non si fa?
Il Servizio Sanitario Regionale, per quanto impegnato – come risulta dagli atti giudiziari pubblicati in questi giorni – in tutt'altre faccende, dovrebbe valutare più attentamente lo stato di salute della popolazione in rapporto ai più svariati fattori di rischio. Altrimenti non ha molto senso sbracciarsi per il diritto alla salute quando la salute è già stata irrimediabilmente persa.