PESSIMISMO NELLA SANITA' PUGLIESE

Ho ricevuto questa lettera da un medico della sanità pubblica alle soglie della pensione.

"Voglio innanzitutto ringraziarti ancora per avermi fatto recapitare in ospedale il tuo libro (La Sanità Malata, Viaggio nella Puglia di Vendola, 2008 Glocaleditrice ndr), che ho letto subito con interesse. Ero ricoverato dal giorno prima per una frattura.
Condivido molto di ciò che scrivi, quasi tutto. Non il tuo velato ottimismo sulle possibilità di recupero della nostra sanità. Sono convinto, infatti, che ci sia un peccato originale che non prevede ammenda. La Bindi ha fatto una riforma (che sostanzialmente riproponeva quella di De Lorenzo, mala scopiazzatura del sistema sanitario americano) che, con la "privatizzazione" della gestione  sanitaria pubblica, pretendeva di ottimizzare le risorse e rendere più efficiente il sitema, ventilando incentivi e disincentivi, responsabilità e valorizzazione delle competenze:il che non ha mai funzionato. Nè poteva essere altrimenti.
In un sistema privato vero, infatti, c'è chi mette un capitale e un rischiodi perderlo. A tutela dell'uno e dell'altro, sceglie i suoi collaboratori per le capacità che hanno. Ognuno si assume le responsabilità che gli competono. Chi sbaglia paga e chi non è capace se ne va.
La nostra riforma sanitaria spartitocratica è, invece, un vero e proprio sistema feudale nel quale il politico (Presidente-Assessore) nomina a propria assoluta discrezione i Direttori Generali, che nominano (sempre a propria discrezione) gli altri dirigenti generali, e così proseguendo fino alla base della piramide. Esisterebbe, in teoria, solo una responsabilità politica (da ridere in un Paese di irresponsabili corrotti che quando si è sull'orlo dell'abisso delegano l'emergenza a tecnici). Chi sbaglia non paga. Paga tutto il cittadino, tre volte: la mancata risposta ai propri bisogni, il dover risolverli emigrando o rivolgendosi al privato, e infine dovendo ripianare il deficit che questa fabbrica di inefficienza ha creato.
Si è selezionata di conseguenza, purtroppo non solo nella sanità, una classe una classe dirigente di yes-men, servi sciocchi, che più sono tali più vengono premiati. Questo rende impossibile un futuro miglioramento della nostra sanità pubblica. Sono quindi molto pessimista per il prossimo futuro .
Per essa ho lavorato tutta la mia vita e oggi mi trovo nella paradossale situazione di dovermene andare. Se non avessi fatto domanda di pensione (di cui effettivamente usufruirò fra 1 anno) mi avrebbero punito decurtandola invece di incrementarla, magari con 50 anni di contributi. Ma la cosa più importante è che la mia sala parto e la sala travaglio sono camere di degenza adatatte impropriamente all'uso; da 8 anni ci sono lavori in corso nell'ospedale, e della ristrutturazione del mio reparto non si profila nemmeno l'inizio, mi mancano medici, infermieri ecc.ecc..
Ma mi rincuora che nel nostro mestiere se uno è Medico veramente, in qualche modo trova la possibilità di lavorare bene e utilmente. Io dovrò continuare a lavorare nelle condizioni che mi sono date per un altro anno, poi si vedrà!"

ESCLUSIVA INTERVISTA ALL'ASSESSORE ALLA SANITA'

Siamo andati a trovare l'Assessore alla Sanità di Partenia. Pensavamo di aver capito che ci avrebbe ricevuto in assessorato. Arrivati negli uffici abbiamo, invece, trovato dappertutto gruppi di lavoro composti da infermieri , tecnici, medici e qualche amministrativo. “L'Assessore non c'è, è nella sua azienda agricola, viene un giorno la settimana per adottare gli atti preparati dalle varie commissioni”.
Un po' sorpresi abbiamo raggiunto l'Assessore nella sua proprietà fuori città, una masseria del '700. Un dipendente ci ha accompagnato nel capannone dove si fa il vino. Tra poco infatti arriva sulle tavole il vino novello.
“Benvenuti, un bicchiere di vino novello?”
“Perchè no!” e giù un negroamaro-malvasia in un bicchiere di terracotta.
“Allora, cosa volete sapere da questo povero Assessore?”
“Povero? Non sembra povero!”
“Intendo povero perchè ogni giorno gli piovono addosso critiche come se tutto ciò che va storto dipendesse da lui”
“Guardi, non siamo venuti per angustiarla. In fondo sono anni che ogni giorno possiamo leggere le sue dichiarazioni e le sue interviste. Ormai la consigliatura è alla fine e ci piacerebbe sapere se c'è una sola realizzazione del suo mandato di cui si sente di parlare con soddisfazione”
L'Assessore ci pensa un po', manda giù un altro sorso di novello e si aggiusta il cappello di vimini.
“Le dico la verità, non sono riuscito a migliorare la simpatia dei concittadini per la nostra medicina. E lo sa perchè?”
“Perchè?”
“Perchè non siamo capaci di appassionare ai malati i nostri medici?”
“Ma non c'è proprio nulla di cui sia contento?”
“Sì, una realizzazione di cui sono orgoglioso c'è. Una sperimentazione. Visto che c'erano tanti lacci e lacciuoli soprattutto nei contratti di lavoro, ho proposto un esperimento”
“Quale?”
“Nel paese di Filopato ci sono tre edifici, molto vicini tra loro: un ospedale, un poliambulatorio ed un hospice”
“Perchè ne è orgoglioso?”
“Abbiamo chiesto ai medici che volevano lavorare in questo esperimento di rinunciare alla libera professione di qualsiasi tipo. In cambio assicuriamo periodi di formazione in centri di riferimento e l'acquisto di tecnologia di provata efficacia. “
“E quanti medici hanno risposto alla chiamata?”
“Molti, soprattutto giovani. Inoltre il governo delle tre strutture è stato affidata ad un consiglio elettivo formato da sanitari che dura in carica tre anni e viene supportato da giuristi, economisti, sociologi, psicologi, informatici, statistici, ingegneri, ma solo supportato.”
“Che vuol dire “solo”?”
“Che a decidere sono i sanitari. Per ogni decisione particolare, come l'acquisto di una nuova apparecchiatura ad esempio, si costituisce una commissione che valuta tutti i 'pro' ed i 'contro' ed alla fine decide, soprattutto in base alla provata efficacia e non alla moda.”
“Un'altra condizione che abbiamo posto per partecipare all'esperimento è che né i sanitari né la struttura accettino sponsorizzazioni da industrie farmaceutiche e biomediche. Libri e convegni li paga il consiglio dei sanitari. E si è visto che conviene. Inoltre l'informazione scientifica industriale non è ammessa se non in contraddittorio con i farmacisti della struttura”
“E negli altri due edifici?”
“In uno ci sono i poliambulatori per i medici di medicina generale e gli specialisti, il dipartimento di prevenzione. Tutti i medici sono dipendenti. Gli specialisti sono gli stessi dell'ospedale. Una regola fondamentale è la multidisciplinarietà”
“Cosa significa in concreto?”
“Ogni medico non chiede un esame o un consulto di un altro medico che poi il paziente andrà a ricercarsi. Il primo medico che incontra il malato si fa carico di discutere il caso con gli altri specialisti e questi di eseguire personalmente ulteriori esami. Non esiste la possibilità per il paziente di prenotare da sé un esame ed abbiamo abolito il centro di prenotazione e le ricette. Ogni cittadino di Filopato ha una tessera personale che permette al medico di consultare tutti gli esami ed i ricoveri. Ogni medico scrive sul suo tablet i referti che vengono archiviati elettronicamente nella cartella personale contenuta in un grande server generale. “
“E nel terzo edificio?”
“L'Hospice”
“Per i malati oncologici?”
“Non solo, per tutti i malati che non guariranno affetti da qualsiasi malattia. Le equipe sanitaria gestisce anche i pazienti a casa e li accompagna nel poliambulatorio o nell'ospedale a seconda delle esigenze di accesso. Anche qui il malato non deve preoccuparsi di prenotare e contattare altri specialisti”
“Cosa si aspetta da questa esperimento?”
“Un maggior gradimento da parte del cittadino ed un corpo sanitario soddisfatto e dedicato”
“Pensa che l'esperimento riuscirà?”
“Abbiamo già segnali positivi. Non si fanno esami inutili, non ci sono liste di attesa perchè se l'esame è necessario si esegue subito. I cittadini di Filopato non vanno più a curarsi fuori. Quello che si recupera dalla migrazione sanitaria si reinveste nell'ospedale. I sanitari sono contenti e soprattutto gli ammalati”
Viene verso di noi una ragazza con un vassoio pieno di friselline condite con olio, pomodoro e origano ed una coppa di castagne arrostite. Una buona base per un altro po' di novello.
“Ma Assessore, perchè hanno scelto un agricoltore per la sanità?”
“Perchè l'Assessore non si occupa di soluzioni tecniche, né di primariati né di tecnologie, sono scelte dei sanitari. E poi perchè se fosse un sanitario, potrebbe imporre una sua visione o fare gli interessi di una parte della sua categoria. Il governo di Partenia dà indicazioni politiche: vogliamo un sistema dedicato, accessibile, aggiornato in base alle evidenze, informatizzato. Poi il resto lo fanno gli operatori”
Ci salutiamo, salutiamo tutti gli operai presenti nel capannone. L'Assessore ci accompagna all'uscita.
“Un'ultima domanda, mi scusi, ma il governo di Partenia è un governo di destra o di sinistra?”
L'Assessore ci pensa un po', sistema il cappello sulla testa: “Destra, sinistra? - un po' smarrito – E' un governo “intelligente”“
Una stretta di mano e la masseria è alle nostre spalle. Lo sterrato alza la polvere dietro la nosta auto. La masseria non si vede più.
Sento toccarmi un braccio. É il mio cameramen: “Sveglia, Carlo, siamo arrivati a Bari”.

“Le necessità del malato vengono prima di tutto”

La sanità pugliese vive in questi tempi una delle stagioni forse più oscure della sua storia recente. Sarebbe facile utilizzare questa condizione pregonica per attribuire colpe alle parti politiche, professionali e sindacali coinvolte. Si tratterebbe di un esercizio utile se fosse finalizzato a proporre soluzioni radicali, ma se deve ridursi a schermaglie sul teatrino della politica, è già così ampiamente e inutilmente praticato da non costituire una novità.

Disgustato dalle cronache giudiziarie e politiche di questi mesi ho trovato grande sollievo in una lettura occasionale rinvenuta nel mettere in ordine la mia biblioteca. La lettura era tratta da un libretto, anch'esso occasionalmente acquistato più di dieci anni fa nell’edicola di una stazione ferroviaria, una raccolta di articoli giornalistici su storie di medici americani. Tutte molto interessanti. Ma ve ne è stata una che mi ha colpito particolarmente. Raccontava l’attività di una dottoressa alle prese con un suo paziente all’interno di una delle più importanti istituzioni mediche di quel paese e forse del mondo, la Mayo Clinic. Una catena di ospedali ed altre strutture sanitarie in cui ogni americano, alla bisogna, desidererebbe essere curato. Una particolare organizzazione a cui anche le assicurazioni americane preferirebbero, se fosse mai possibile, rimborsare le cure di tutti i loro assistiti in ragione del fatto che, ancorché lì siano disponibili le più avanzate e le più costose tecnologie biomediche, le cure costano al consumatore circa la metà dei rimborsi per analoghe malattie in altri ospedali privati. Saranno presi da stupore i liberisti di ogni latitudine nell’apprendere che si stia parlando di una struttura privata il cui prodotto finale ha un prezzo più basso di quello di mercato.

Ma quel che mi ha colpito di più sono tre regole su cui si fonda il funzionamento dell’ospedale. La prima è il contratto di lavoro dipendente puro dei suoi medici. Stipendio competitivo, formazione garantita, standard di lavoro top level, senza libera professione, senza incentivi sul numero di prestazioni. Ciò vuol dire un corpo sanitario dedicato e leale. La seconda è la multidisciplinarietà. Il medico non manda ma accompagna il suo paziente dall’altro specialista di cui abbisogna. Questo è il segreto del minor costo delle prestazioni: quando i medici si parlano non si prescrivono esami inutili, costosi e a volte dannosi. La terza è il governo dei sanitari. Le strutture sono governate da gruppi permanenti di sanitari e non da amministrativi i quali sono invece di prezioso supporto alle decisioni dei sanitari.

Infine il motto che campeggia nella pagina della mission dell’organizzazione “Le necessità del paziente vengono prima di tutto”. Basterebbe vivere questo motto e rendere operative le tre regole della Mayo Clinic per uscire dal pantano. Se non in tutta la regione, almeno in qualche modello. Il troppo tempo perso inutilmente non fa però ben sperare. Forse un’alleanza tra operatori e malati che credono possibile un simile modello anche in Italia ed in Puglia potrebbe scuotere dal basso l’elefante malato. La chiamerei “Amici degli ammalati”. Non più siti ASL pieni di informazioni burocratiche che interessano solo operatori e fornitori ma informazioni per problemi da risolvere. Non più tribunali o sindacati del malato ma “Amici”.

BOBO APRILE E QUELLI CHE NON SE LA BEVONO PIU'

Bobo Aprile e diciassette disoccupati sono stati arrestati cautelativamente per reati compiuti durante alcune proteste per la mancata assunzione di manodopera locale da parte dell’azienda che gestisce la raccolta dei rifiuti a Brindisi, la quale si apprestava ad assumere personale della provincia limitrofa di Lecce. Dopo una settimana lo stesso magistrato che aveva ratificato gli arresti domiciliari chiesti dalla Procura della Repubblica su denuncia della Digos, e non il Tribunale del Riesame, ha rimesso in libertà i diciotto.

In questa settimana sono state decine e decine le prese di posizione di associazioni, sindacati e persino del prudentissimo Arcivescovo che si dicevano sorprese dal fatto che una protesta sindacale potesse essersi tramutata in atti criminosi. Una parte della società brindisina ha in sostanza detto che Bobo ed i suoi compagni non erano avvertiti come un pericolo. E questo sicuramente ha avuto il suo bel peso morale sulla successiva scarcerazione.

In una città martoriata dalla disoccupazione e dalla emigrazione lavorativa, giovanile ed anche sanitaria, colpire con l’arresto disoccupati che chiedono lavoro non è stato tollerato da una parte non piccola della stessa.

Certo, molti benpensanti avranno gioito. Il tintinnio di manette fa piacere a quanti non vogliono fastidi. “Cosa vogliono questi disoccupati, protestano anche? Si arrangino, si adeguino al lavoro nero, non alzino la testa, gentaglia!”

Francamente mi sarei aspettato qualcosa di più dai sindacati, per la verità tutti intervenuti ad esprimere preoccupazione per la scontata interpretazione repressiva nei riguardi della protesta sociale, sempre più frequente, spontanea e disperata in questi ultimi tempi in cui il capitalismo non riesce a garantire le promesse di falso benessere per tutti, garantite per anni attraverso la spesa sociale. Mi sarei aspettato un’ora di sciopero in tutti i settori. Ma forse è troppa speranza o troppo poca repressione ancora. Vedremo fino a che punto si arriverà.

Certo i disoccupati ci sono sempre stati e sono serviti a certa politica per costruire la sua fortuna attraverso il clientelismo e l’asservimento. Questa è la maggiore colpa di Bobo, quella di far prendere coscienza che il lavoro è un diritto che non si scambia con la dignità. Far prendere coscienza è un’operazione pericolosa che viene fatta pagare duramente dai poteri forti. E Bobo a Brindisi ha fatto sempre questo: far prendere coscienza dei loro diritti a quelli che sono considerati “gentaglia”. Sempre dalla stessa parte, con visione lucida delle forze in campo. Chi da una parte approfitta della collettività per arricchirsi e chi dall’altra si accontenta delle briciole, finché ci sono state. Ma la partita sta diventando difficile ed i poteri forti che controllano la città nei centri di comando avvertano che la gente comune comincia a capire e a prendere coscienza che la torta va divisa equamente. Dal lavoro, all’ambiente, all’energia, alla salute non bastano più le kermesse degli scienziati a servizio dei potenti. Molti guadano la medicina, l’economia, la politica e la religione trasformate in spettacolo, applaudono anche ma restano perplessi, vedono i profitti ed i privilegi degli attori e dei loro amici e non credono più tanto alle loro parole ricercate che cercano di mantenere tutti buoni e zitti.

foto: studenti all'Università di Birzeit (Palestina)

SAN RAFFAELE, ORA PRO NOBIS

Vendola è politico troppo esperto e conoscitore dell’animo umano troppo profondo per non aver ponderato tutti gli effetti collaterali della sua battaglia per l’ospedale privato-pubblico a Taranto. Quel che sarà il San Raffaele del Mediterraneo nel 2016 ed oltre, dio solo lo sa. Quel che più conta, a mio parere, soprattutto è la simbologia che il dibattito sta generando.
Vendola sa bene che i pugliesi non si fidano di buona parte del servizio sanitario locale, così come non si fidano dell’università, dei politici, delle istituzioni e delle agenzie locali. Egli stesso credo viva come un tradimento ed un fallimento le vicende giudiziarie e la permanente arretratezza della sanità pugliese sotto il suo governatorato tanto da definirla “bubbone” e “casinò” in una deposizione del 2009. Il cavallo di Troia per la presa del palazzo nel 2005, la sanità appunto, si è trasformata in minaccia del mito e del consenso. Ecco allora il simbolo della buona sanità, una meta dei pellegrinaggi della speranza che si trasferisce, come su un tappeto volante, addirittura a Taranto, la città più inquinata e malata. Niente da dire, un colpo da maestro.
Ma appresso al primo simbolo se ne generano altri. L’abbraccio benedicente con il Vaticano, neopadrone del San Raffaele, il cui viatico serve, come quello degli USA e dei filoisraeliani, per governare in Italia. E la chiesa è un problema di non poco conto per la missione nazionale di Vendola. Egli è consapevole che non vedremo cambiare nel corso delle nostre vite, la parte più violenta ed emarginante delle attuali leggi morali della religione cattolica, ma sa bene che sarà sicuramente apprezzata la sua buona disposizione verso quelle “opere di carità” che sono gli ospedali cattolici.
L’incubatore mediatico genera anche il simbolo della fine della baresità. La “prima” università medica d’Italia (e a che posto è scesa quella “barensis”?) sbarca in Puglia e non a Bari. È l’inizio di una Puglia bicentrica? Sicuramente Vendola ha ponderato la reazione, silenziosa e long acting, dei dinosauri dell’accademia. Ha ancora viva la caduta di Fitto per l’oltraggio agli interessi di certa classe medica. E la concretezza di questo simbolo, chiamiamolo, della baresità ferita, è tanto palpabile che il Sindaco di Bari è scattato come una molla e con lui buona parte del PD barese. Questa infatti non dovrebbe scandalizzarsi per il fatto che si danno soldi pubblici ad un privato perché li gestisca. È stato già fatto in Puglia e con il suo consenso, non può essere questa, allora, la ragione della veemente reazione.
Ma c’è ancora un altro simbolo che si genera, anzi si rinforza. Il mantra continuamente ripetuto, in opere ed omissioni, che la sanità pubblica sia ormai irrecuperabile. Tanti soldi pubblici che non producono quanto potrebbero. Un pachiderma alimentato con denaro collettivo che non si piega al suo compito pubblico. Gli alfieri, buffi e retrogradi, di questo compito, fedeli alla missione pubblica del servizio sanitario, si aggirano illusi in strutture dove molti pensano solo all’interesse privato. Come i soldati giapponesi che dopo la fine della seconda guerra mondiale si rifugiarono per decenni nelle isole deserte in attesa degli americani.
L’arcangelo Raffaele, il dolce accompagnatore di Tobia e guaritore della sua cecità, si sentirà invocato in questi giorni, ma, dopo una breve visita in volata, capirà che il suo ospedale nascerà accanto alle macerie degli altri e non so se è proprio quello che desidera sebbene i porporati, che si considerano suoi amici, se la ridano contenti.
Le sento già le critiche dei miei amici per questa lettura disillusa, senza passione e quasi esangue. Le capisco, mi dispiace. Ma il nostro sangue non è più qui, è con i nostri figli e con tutti i giovani che hanno deciso di non stare più tra le macerie.
San Raffaele, ora pro nobis.

LA COMUNICAZIONE PROFONDA COME IL MODO DI ESSERE DELLA SANITA'

Quando mi è giunto tra le mani il libro di Francesco Calamo Specchia (Comunicazione profonda in Sanità. Senso, verità, desiderio, Maggioli Ed 2011, pp 323, €29,00) ho pensato si trattasse di un altro libro sulle tecniche di comunicazione applicate al mondo sanitario. Presto ho dovuto ricredermi perchè si tratta di un libro “altro” rispetto alla diffusissima manualistica sul tema. Non spiega infatti come fare comunicazione ma come essere comunicativi e, in definitiva, come essere e basta, come vivere la missione di professionista in soccorso del malato.

Calamo Specchia è professore associato di Igiene all'Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma dove insegna Organizzazione e Programmazione dei Servizi Sanitari. Ostunese di nascita, trascorre nella nostra terra molto del tempo in cui non è impegnato in università o nelle attività di formazione in giro per l'Italia, approfondendo il suo ormai ventennale argomento di studio, la comunicazione in sanità.

Un libro opportuno e tempestivo nella Puglia (l'Italia) dalla sanità malata, criticata, insoddisfacente alla quale continuano a proporsi risposte provvidenziali e tecnocratiche. Perchè la comunicazione è l'essenza stessa di una organizzazione a servizio della salute e quindi “non si definisce ma si fa”. “Non la capacità di maneggiare strumenti (come qualche chierico cerca di far credere, ndr) ma saper rispondere ad una domanda di senso”.

Tutti i soggetti dell'organizzazione operano comunicando e comunicano perchè (se) operano, altrimenti non fanno il loro lavoro finalizzato alla salute, fanno altro anche se credono di comunicare. Forse a volte faranno propaganda o slogans. La comunicazione si fa in due, non da un io a un tu, ma da “un membro del noi ad un altro”. Ma le nostre ASL si preoccupano di fare sentire un “noi” quello che chiamiamo utente? Quanto si adoperano i custodi del servizio sanitario per fornire una immagine gradevole, amichevole, disponibile verso i cittadini? Solo in una relazione di reciproco riconoscimento, di simpatia, di attrazione si situa la comunicazione profonda a cui è dedicato il libro. “La ASL non deve modificare secondo i propri obiettivi l'atteggiamento degli acquirenti utilizzando seduzioni percettive ma deve utilizzare seduzioni percettive per favorire l'apertura di una relazione comunicativa profonda”.

Calamo Specchia mette in guardia dai pericoli provenienti da “Aziendalia” e dal Globish dei tecnocrati esperti di efficienza, esalta il tempo (molto) necessario per una relazione profonda, richiama il ruolo di tutti nella comunicazione vera, dal Capo all'Operatore Socio-Sanitario, anche (soprattutto) di quello impegnato a sostenere lo stipite del bagno che alla richiesta di un bicchier d'acqua da parte di un malato barellato (il nostro autore in un pronto soccorso) risponde “non sono di questo reparto”.

Se è tutta l'organizzazione che deve saper comunicare in maniera profonda e non qualche suo operatore, alcuni ruoli che in questi anni sono stati invocati quando assenti ed esaltati quando presenti quali modelli di comunicazione, ricevono da questa analisi un duro e consequenziale colpo: il Tribunale per i diritti del Malato e gli URP.

“Al di là di suoi intenti e delle sue attività, “tribunale” - le parole sono pietre!- è un termine che richiama inevitabilmente alla mente un contesto di grave conflittualità... presuppone “in sè” necessariamente che i diritti siano abitualmente e dolosamente conculcati; e più che alla partecipazione dei cittadini ad un intervento pubblico, fa pensare alla lotta delle associazioni dei consumatori contro le aziende private truffaldine...”

L'esistenza di un apposito ufficio per la relazione fa intendere che relazione possa essere comunque una questione riservata a specialisti “mentre servono strutture attive come metaforici laboratori di scrittura comune con pazienti, parenti, utenti di “manuali di montaggio” dei servizi, più che non come distributori di istruzioni per l’uso preconfezionate”.

“Una forte strategia di promozione non strumentale che in un servizio pubblico non può che essere fondata su un rilancio appunto dell’essere pubblico del servizio; come quella centralità delle esigenze del cittadino (e non dei servizi) nell’accoglienza diffusa che gli viene riservata nei servizi stessi, e quella necessità di un riferimento costante ai pareri e agli orientamenti degli utenti e della popolazione generale nella programmazione e valutazione degli interventi, che devono essere garantite dall’azione dei dirigenti sanitari.”

Insomma un libro impegnativo, non divulgativo, che parla al cuore ed alla mente di quanti credono ancora che valga la pena battersi per difendere la funzione pubblica del servizio sanitario dalla deriva mercantile e corporativistica che lo minaccia.

Dieci anni di sanità in Puglia

19 maggio 2011 Brindisi

di Emilio Gianicolo

È arduo il compito di mostrare in poche righe punti di forza e punti di debolezza di un sistema sanitario in confronto ai sistemi sanitari di altre regioni.

Il compito è difficile per almeno due motivi:

1. un sistema sanitario è composto di persone, da strumentazioni, da edifici, da ospedali, da relazioni tra persone, da relazioni tra operatori sanitari e tra gli operatori e i pazienti.

È un sistema composto di interessi generali e di interessi di parte e di tanto altro ancora.

È un sistema estremamente complesso e, in quanto tale, complesso il compito di trovare una chiave di lettura, indicatori che diano l’idea di come evolve o involve, di come progredisce o di come regredisce.

1. Ma il compito è difficile anche per un altro motivo. È più interessante per l’amministratore, per il politico, per i tecnici, per noi cittadini, sapere come è cambiata (se è cambiata) la sanità pugliese o capire se e come è cambiato lo stato di salute di noi pugliesi?

La domanda dunque è: guardare alla sanità, o guardare alla salute?

Certamente la salute dipende anche dalla qualità dell’assistenza sanitaria, ma questo non è che un aspetto, secondo alcuni nemmeno il principale, che influenza la nostra salute.

Si pensi ad altri aspetti quali il disagio economico e sociale. Quanto, per esempio, lo stato di salute di una persona è influenzato dalla condizione di disoccupazione?

Sappiamo (fonte ISTAT) che il 5,1% delle famiglie Italiane (quasi un milione e 300 mila famiglie), ha almeno un componente che, pur avendo necessità di prestazioni specialistiche vi rinuncia per motivi economici e che tale percentuale sale al 9,3% per le prestazioni odontoiatriche; sono infatti oltre 2milioni e 200mila le famiglie che non possono permettersi una visita dal dentista.

E quanto la salubrità dell’ambiente di vita e di lavoro influenza la nostra salute?

E quanto una corretta o non corretta gestione del ciclo dei rifiuti ha effetto sul stato di salute?

Ed allora una politica della salute è la sintesi di diverse politiche:

• Certamente di una politica sanitaria, dell’assistenza sanitaria;

• ma anche di una politica ambientale orientata alla salute;

• di una politica del lavoro orientata alla salute;

• di una politica dei rifiuti orientata alla salute.

Il piano di rientro

Il piano nasce dalla necessità che la Regione ha avuto di riorganizzare i servizi sanitari per ridurre i costi. Tutto ciò a causa dello “sforamento” del patto di stabilità.

Che cos’è il patto di stabilità?

È un patto tra i paesi dell’aerea dell’euro di contenere le spese della pubblica amministrazione al di sotto di certi parametri. Ovviamente, a cascata, tutti gli enti locali (regioni, province comuni ecc.) devono adeguarsi a questo patto.

Dal piano emergono almeno due criticità:

1. la prima riguarda le persone che vanno fuori regione per curarsi, la cosiddetta mobilità passiva;

2. la secondo riguarda una spesa farmaceutica territoriale che è fuori controllo;

La mobilità passiva

Nel 2009, i ricoveri che si riferiscono ai cittadini pugliesi sono stati 750.000.

I ricoveri fuori regione sono sta circa 67mila e rappresentano il 9% dei ricoveri totali. Dal 2001 al 2009 la mobilità passiva è aumentata. Ossia sono aumentati – in valore assoluto e in percentuale - i ricoveri fuori regione. Erano infatti 61.100 nel 2001 (il 6,3% del totale). L’aumento è dunque di 6mila ricoveri.

Perché si va fuori regione per curarsi?

Quanto si spende per curarsi fuori regione?

Alla prima domanda possiamo rispondere parzialmente. Cioè possiamo sapere per quali malattie i nostri concittadini pugliesi si ricoverano fuori regione. E troviamo alcuni elementi molto interessante.

I tumori sono la prima causa di ricovero fuori regione.

Nel 2009 ci sono stati 68mila ricoveri per tumore, di questi 7.437 (oltre il 10%) sono stati fatti fuori regione, tipicamente in Lombardia, Emilia Romagna e Lazio.

Un altro dato molto interessante è che la mobilità extraregionale per ricoveri riguarda per la maggior parte (oltre il 55%) patologie a bassa complessità. Secondo gli estensori del piano, la scelta di recarsi in ospedali anche distanti - per patologie a bassa complessità - ha diverse motivazioni: la principale è sicuramente la scarsa informazione del paziente e spesso anche degli operatori sanitari rispetto alle possibilità offerte in regione;

segue poi la problematica delle liste di attesa e così via.

Quanto ci costa la mobilità passiva?

Se guardiamo al rapporto CEIS (il CEIS è il centro internazionale di studi economici dell’università Tor Vergata di Roma che ogni anno pubblica un rapporto sulla sanità italiana) vediamo che nel 2008 la Regione Puglia ha speso per la mobilità passiva 175 milioni di euro.

È un saldo, ossia la differenza tra quanto riceviamo dalle altre regioni italiane per i cittadini che scelgono di ricoverarsi in Puglia e quanto restituiamo alle altre regioni per la cura di nostri concittadini pugliesi.

Nel 2008 si sono spesi 175milioni di euro. Era 90 milioni, circa la metà di quanto si spende adesso, il saldo del 2001.

I ricoveri a bassa complessità, quelli che si potrebbero fare anche in Puglia, se i cittadini e gli operatori sanitari fossero adeguatamente informati e se le liste di attesa fossero adeguate ci costano circa 45 milioni di euro all’anno.

I ricoveri extraregionali per patologie di alta complessità costano circa 80 milioni per anno.

Sarebbe molto utile che le ragioni che spingono le persone ad andare fuori regione a curarsi fossero studiate chiedendo direttamente ai pazienti i motivi che li spingono ad andare fuori regione, informandosi su chi tra familiari, amici medico di base o specialista li ha indirizzati fuori regione e analizzando i costi, anche quelli sostenuti direttamente dalle famiglie per spostamenti e soggiorni in altre regioni.

La spesa farmaceutica territoriale

Un altro elemento critico che emerge dalla lettura del piano di rientro è quello che si riferisce alla spesa farmaceutica.

La Regione Puglia ha una spesa farmaceutica, in particolare quella territoriale, che è in eccesso rispetto alla media italiana. Per dare l’idea della dimensione del problema, è sufficiente sapere che ciascuno di noi pugliesi, in media, ha speso nel 2009 210 euro in farmaci. 210 euro. Un italiano in media spende 25 euro in meno. I veneti ne hanno spesi 50 in meno di noi all’anno.

Una domanda da porsi è perché in Puglia si spendono così tanti soldi in farmaci? È un indicatore di cattivo stato di salute? Cioè spendiamo tanto perché stiamo peggio? O perché c’è qualcosa che non funziona.

Gli estensori del piano hanno 3 ricette – la cui efficacia sarà interessante comprendere e verificare - per risolvere il problema:

1. Incentivazione del ricorso ai farmaci generici;

2. Riorganizzazione dei ticket farmaceutici;

3. Individuazione delle fonti dell’aumento prescrittivo.

Le apparecchiature tecnico-biomediche

Un dato molto importante che è contenuto nel rapporto CEIS riguarda la presenza o meno di apparecchiature tecnico-biomediche per la diagnosi e la cura nelle strutture di ricovero e cura presenti sul territorio. La presenza di apparecchiature è considerata come un elemento cruciale per definire la qualità dell’offerta di tali strutture.

I dati ci dicono che, ancora una volta, sono le regioni del nord quelle con la presenza maggiore di apparecchiature. La media in Italia è di 4,85 apparecchiature ogni 100mila ab. In puglia il tasso è di 4.18. Ciò che colpisce però è la frequenza con cui, nelle regioni meridionali – in particolare in Sicilia Calabria e Puglia - troviamo queste apparecchiature nelle strutture private accreditate.

Frequenza che è inferiore solo al dato di Bolzano e della Lombardia.

Negli ospedali pubblici del sud, dunque, ci sono meno apparecchiature biomediche di quelle che ci sono negli ospedali pubblici del nord. È un dato questo che trova evidentemente riscontro in scelte politiche tendenti a privilegiare il privato.

Complessità

La non-omogeneità nella distribuzione delle apparecchiature si accompagna ad una diversa complessità dei casi trattati nelle strutture di nord, centro e sud Italia.

Le Regioni caratterizzate da una casistica più complessa sono ancora quelle settentrionali: Piemonte, Valle d’Aosta e Liguria alle quali si aggiunge la Toscana.

Le altre Regioni centrali si posizionano nella zona intermedia, mentre tutte le Regioni meridionali (non fa eccezione la Puglia) presentano valori nettamente inferiori.

Questo indicatore, infatti, è compreso tra 90 e 100 in Piemonte (quanto maggiore è il punteggio tanto maggiore è la complessità); e in Puglia è poco più di 20.

Inappropriatezza

Un altro triste primato per le regioni meridionali è, purtroppo, rappresentato dall’inappropriatezza dei ricoveri. La Toscana è la prima regione in Italia per appropriatezza dei ricoveri. La Calabria è l’ultima.

La Puglia è quart’ultima, dietro a Sicilia, Basilicata, Abruzzo e a tutte le regioni del centro-nord.

L’appropriatezza dei ricoveri purtroppo sembra non risiedere in Puglia.

Conclusioni

Davanti a questo quadro e per tornare al titolo di questo incontro, penso che la nostra sanità non goda di buona salute. Abbiamo visto che ci sono diverse criticità: la mobilità passiva; la spesa farmaceutica fuori controllo; una carente dotazione di apparecchiature biomediche; bassa complessità dei ricoveri ed alta inappropriatezza.

Di là dalla propaganda di destra e sinistra questi sono i problemi sul tappeto.

Io penso sia necessario recuperare lo spirito e i valori del servizio sanitario pubblico.
La salute e la sanità – che è bene ribadirlo, rappresenta un determinante della salute, non l’unico, perché ad essa si accompagna, per esempio, la prevenzione primaria e cioé la garanzia di un ambiente di vita e di lavoro salubre – dovrebbero essere oggetto di riflessione politica non di strumentalizzazione elettoralistica.

Ed è la riflessione sui valori che urge avviare. Una riflessione che deve cominciare dall’articolo 32 della costituzione che definisce la salute diritto fondamentale e interesse della collettività. Valori che per essere realizzati necessiterebbero di una Politica-Altra. Che, è evidente, non può essere la politica della perenne-emergenza.

Allo stesso tempo penso che questo territorio, questa regione abbia le risorse intellettuali per avviare – con onesta intellettuale - questa riflessione. Ed è da qui, dall’onesta intellettuale, che bisogna cominciare questo percorso di riflessione. Oltre la contingenza. Oltre la destra e la sinistra.